Akut Koroner Sendrom — TUS Konu Anlatımı

Giriş

Akut koroner sendrom (AKS), kardiyolojinin TUS'taki en yüksek verimli başlıklarından biridir. Hem patofizyolojisi hem EKG yorumu hem de zamana duyarlı tedavi algoritması neredeyse her sınavda farklı bir açıdan sorulur. Göğüs ağrısıyla gelen hastayı dakikalar içinde sınıflayıp doğru reperfüzyon kararını verebilmek, hem klinikte hem sınavda kritik öneme sahiptir. Bu yazıda konuyu tanımdan güncel tedaviye kadar, ayırt edici noktalara odaklanarak ele alıyoruz.

Tanım ve Sınıflama

Akut koroner sendrom, koroner kan akımının ani azalması sonucu gelişen miyokard iskemisi tablolarının ortak adıdır. Klinikte üç tabloyu kapsar ve ayrım EKG ile troponin üzerinden yapılır:

İlk ve en hızlı ayrım ST elevasyonunun varlığına göredir. ST elevasyonu olan hasta STEMI olarak kabul edilir ve acil reperfüzyon gerektirir. ST elevasyonu olmayan grup (NSTE-AKS) ise troponin yüksekliğine göre NSTEMI ve kararsız angina olarak ayrılır.

Patofizyoloji

AKS'nin temelinde çoğunlukla aterosklerotik plak rüptürü veya erozyonu yatar. Lipidden zengin, ince fibröz kapsüllü dengesiz bir plak yırtıldığında trombojenik içerik kana açılır; trombosit adezyonu, aktivasyonu ve agregasyonu ile pıhtılaşma kaskadı tetiklenir ve damar içinde trombüs oluşur.

Buradaki kritik ayrım sınavda sıkça sorulur:

• Tam tıkayıcı (total) trombüs: Damarın bütünüyle kapanması transmural iskemiye ve ST elevasyonuna yol açar; tablo STEMI olur.
• Tam tıkamayan (subtotal) trombüs veya distal embolizasyon: Subendokardiyal iskemi yapar; ST elevasyonu olmaz, NSTEMI veya kararsız angina ortaya çıkar.

Miyokardiyal nekroz başladığında hücre içi proteinler kana geçer; bunların en duyarlı ve özgün olanı kardiyak troponindir. Kararsız anginada henüz nekroz yoktur, bu yüzden troponin normaldir; NSTEMI'de ise nekroz vardır ve troponin yükselir. İskeminin geri dönüşümsüz hasara dönüşmesi zamana bağlı olduğundan reperfüzyonda her dakika önemlidir.

Klinik

Tipik tablo, 30 dakikadan uzun süren, istirahatle geçmeyen, sıkıştırıcı-baskı tarzında retrosternal göğüs ağrısıdır. Ağrı sol kola, çeneye, boyna veya sırta yayılabilir; yanında terleme, bulantı, nefes darlığı ve ölüm korkusu eşlik edebilir. Kararsız anginada ağrı tipik olarak istirahatte ortaya çıkar veya giderek artan bir paternde seyreder.

Bazı hasta gruplarında tablo atipik seyredebilir. Özellikle diyabetik hastalar, yaşlılar ve kadınlarda ağrı silik olabilir; bunun yerine nefes darlığı, halsizlik, bulantı ya da senkop ön planda olabilir. Bu sessiz veya atipik prezentasyon sınavda tuzak olarak kullanılır.

Tanı (EKG ve Biyobelirteç)

Göğüs ağrısıyla gelen her hastada ilk 10 dakika içinde 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir; tanının ve tedavi kararının merkezindedir.

• EKG: STEMI'de ilgili derivasyonlarda kalıcı ST segment elevasyonu ve karşıt derivasyonlarda resiprokal ST çökmesi görülür. Lokalizasyon önemlidir: D2-D3-aVF inferior, V1-V4 anteroseptal, D1-aVL-V5-V6 lateral duvarı yansıtır. Yeni gelişen sol dal bloğu da iskemik klinikte STEMI eşdeğeri kabul edilebilir. NSTE-AKS'de ise ST çökmesi veya T dalgası negatifliği olabilir ya da EKG normal görünebilir.
• Kardiyak troponin (yüksek duyarlıklı troponin T/I): En özgün ve duyarlı biyobelirteçtir. Seri ölçümle (örneğin 0 ve 1-3. saat) yükselme veya düşme paterni gösterilerek akut miyokard hasarı doğrulanır. Troponin myokard infarktüsünden 3-12 saat sonra yükselir, günlerce yüksek kalır.
• Diğer belirteçler: CK-MB daha erken normale döndüğü için reinfarktüs tanısında faydalıdır; miyoglobin erken ama özgül değildir.

Önemli bir kural: STEMI tanısı klinik ve EKG ile konur; tedaviye başlamak için troponin sonucu beklenmez.

Tedavi (Güncel ESC Yaklaşımı)

Tüm AKS hastalarında başlangıç tedavisi ortaktır: oksijen (hipoksi varsa), ağrı için gerekirse opioid, antiagregan (aspirin yükleme dozu ve bir P2Y12 inhibitörü) ve antikoagülasyon. Nitrat ağrı ve iskemi için verilir ancak inferior MI ile sağ ventrikül tutulumu şüphesinde dikkatli olunmalıdır. Beta-bloker ve yüksek doz statin erken dönemde başlanır.

Asıl ayrım reperfüzyon stratejisindedir:

• STEMI: Acil reperfüzyon hayat kurtarır. Öncelikli yöntem primer perkütan koroner girişimdir (primer PKG) ve hasta uygun merkeze ulaştığında ilk tıbbi temastan itibaren mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. Primer PKG zamanında yapılamayacaksa fibrinolitik (trombolitik) tedavi uygulanır.
• NSTE-AKS: Tedavi risk düzeyine göre belirlenir. Hemodinamik bozulma, dirençli ağrı veya yüksek riskli bulgular varsa erken invaziv girişim yapılır; daha düşük riskli hastalarda ise medikal stabilizasyon sonrası planlı koroner anjiyografi tercih edilir. NSTEMI'de fibrinolitik tedavinin yeri yoktur; bu önemli bir sınav noktasıdır.

Taburculukta uzun dönem koruma için ikili antiagregan tedavi, yüksek yoğunluklu statin, ACE inhibitörü/ARB ve beta-bloker içeren ikincil korunma reçetesi düzenlenir; yaşam tarzı değişikliği ve sigaranın bırakılması vurgulanır.

TUS'ta Yüksek Verim

• STEMI ile NSTEMI ayrımı EKG'deki kalıcı ST elevasyonuna göredir; ilk yapılması gereken tetkik 12 derivasyonlu EKG'dir.
• Kararsız angina ile NSTEMI'yi ayıran tek şey troponindir (kararsız anginada normal, NSTEMI'de yüksek).
• STEMI'de öncelikli tedavi primer PKG'dir; ulaşılamıyorsa fibrinolitik verilir.
• NSTEMI'de fibrinolitik kontrendikedir — klasik tuzak.
• Troponin en duyarlı ve özgün biyobelirteç; reinfarktüs takibinde CK-MB değerli.
• EKG lokalizasyonu: inferior (D2-D3-aVF), anteroseptal (V1-V4), lateral (D1-aVL-V5-V6).
• Diyabetik, yaşlı ve kadın hastalarda atipik/sessiz prezentasyon sık sorulur.
• STEMI tedavisine başlamak için troponin beklenmez.

Özet

Akut koroner sendrom, koroner akımın ani azalmasıyla gelişen ve kararsız angina, NSTEMI ile STEMI'yi kapsayan bir spektrumdur. Patofizyolojide aterosklerotik plak rüptürü ve trombüs oluşumu yatar; trombüsün tam tıkayıcı olup olmaması STEMI ile NSTE-AKS ayrımını belirler. Tanının merkezinde erken EKG ve seri troponin ölçümü vardır. Tedavide ortak antiagregan-antikoagülan zemin üzerine, STEMI'de acil primer PKG temelli reperfüzyon, NSTE-AKS'de ise riske göre invaziv strateji uygulanır ve fibrinolitik yalnızca STEMI'ye aittir.

TUS Dostu soru bankasında bu konudan yüzlerce soru çözebilirsin. Sorulara git