Giriş
Anemiler, dahiliye ve hematolojinin TUS'ta en sık ve en sistematik soru üretilen konularından biridir. Sorular çoğunlukla bir laboratuvar profili verip ayırıcı tanıyı isteyen vignette tarzındadır. Bu nedenle ezberden çok bir algoritmayı doğru işletmek gerekir: MCV ile başlayan, ferritin, periferik yayma ve retikülosit sayısıyla ilerleyen bir akıl yürütme. Bu yazıda anemileri sınavda işine yarayacak ayırıcı tanı mantığıyla ele alıyoruz.
Tanım
Anemi, kandaki hemoglobin konsantrasyonunun yaşa ve cinsiyete göre normal değerin altına inmesidir. Tek başına bir hastalık değil, altta yatan bir sürecin bulgusudur; bu yüzden anemiyi saptamak kadar nedenini bulmak da önemlidir.
En pratik sınıflama, eritrosit hacmini gösteren MCV üzerinden yapılır:
| Tip | MCV | Örnek nedenler |
|---|---|---|
| Mikrositik | Düşük | Demir eksikliği, talasemi, kronik hastalık anemisi |
| Normositik | Normal | Akut kanama, hemoliz, kronik hastalık, kemik iliği yetmezliği |
| Makrositik | Yüksek | B12 ve folat eksikliği, alkol, hipotiroidi, ilaçlar |
Etyoloji ve Patofizyoloji
Mekanik olarak anemiler üç gruba ayrılır: yapım azlığı, yıkım artışı (hemoliz) ve kayıp (kanama). Retikülosit sayısı bu ayrımda kritiktir: düşükse yapım sorunu (kemik iliği yetersizliği veya hammadde eksikliği), yüksekse yıkım veya kanamaya kemik iliğinin uygun yanıtı söz konusudur.
Mikrositik anemilerin patofizyolojisi genelde hemoglobin yapı taşı eksikliğidir (demir veya globin zinciri). Makrositik anemilerde ise DNA sentezi bozulur; B12 ve folat eksikliğinde çekirdek olgunlaşması gecikir, sitoplazma normal büyür ve büyük hücreler (megaloblastlar) oluşur.
Klinik Bulgular
Genel anemi bulguları halsizlik, solukluk, eforla dispne, çarpıntı ve baş dönmesidir. Bazı bulgular nedene özgüdür ve sınavda yön gösterir:
- Demir eksikliği: kaşık tırnak (koilonişi), pika, glossit, ağız kenarı çatlağı (angüler keilit).
- B12 eksikliği: nörolojik bulgular (parestezi, subakut kombine dejenerasyon, denge bozukluğu) — folat eksikliğinden ayıran en önemli özellik.
- Hemolitik anemi: sarılık, splenomegali, koyu idrar.
Tanı
Ayırıcı tanıda izlenecek mantık:
Mikrositik anemide anahtar test ferritindir:
- Demir eksikliği anemisi: ferritin düşük, serum demiri düşük, TDBK (demir bağlama kapasitesi) yüksek, transferrin satürasyonu düşük. En sık anemi nedenidir.
- Kronik hastalık anemisi: ferritin normal/yüksek (akut faz reaktanı), demir düşük, TDBK düşük.
- Talasemi: demir parametreleri normal, eritrosit sayısı genelde korunmuş, hemoglobin elektroforezi tanı koydurur. Demir eksikliği ile karışır ama burada demir tedavisi yararsızdır.
Makrositik anemide B12 ve folat düzeyi bakılır; periferik yaymada hipersegmente nötrofiller ve oval makrositler megaloblastik anemiyi gösterir. Pernisiyöz anemi (intrinsik faktör eksikliği, otoimmün) B12 eksikliğinin klasik nedenidir.
Hemolitik anemide retikülosit yüksek, indirekt bilirubin ve LDH yüksek, haptoglobin düşüktür. Direkt Coombs testi immün hemolizi gösterir.
Tedavi (Güncel Kılavuz)
- Demir eksikliği anemisi: Oral demir tedavisi temeldir; ancak altta yatan kayıp kaynağı mutlaka araştırılmalıdır — özellikle erişkin erkek ve postmenopozal kadında gastrointestinal malignite ekarte edilmelidir. Bu, sadece anemiyi tedavi edip nedeni atlamamak adına en sık vurgulanan sınav noktasıdır. Oral tolere edilemez/emilim bozuksa intravenöz demir.
- B12 eksikliği: B12 replasmanı (pernisiyöz anemide genellikle parenteral). Önemli: folat tek başına verilirse anemi düzelebilir ama nörolojik hasar ilerler; bu yüzden B12 eksikliği dışlanmadan yüksek doz folat verilmez.
- Folat eksikliği: oral folik asit.
- Hemolitik anemiler: nedene yönelik; otoimmün hemolizde kortikosteroid, gerekirse splenektomi/immünsüpresyon.
TUS'ta Yüksek Verim
- MCV ile başla: mikro/normo/makrositik ayrımı algoritmayı açar.
- En sık anemi nedeni demir eksikliği; ferritin düşükse demir eksikliği, normal/yüksekse kronik hastalık anemisi düşün.
- Demir eksikliği vs talasemi: ikisi de mikrositik; talaseminin demir parametreleri normaldir ve elektroforez ayırır.
- B12 eksikliği nörolojik bulgu yapar, folat yapmaz — en sık ayırıcı tanı sorusu.
- B12 ekarte edilmeden folat verme — nörolojik hasar ilerler.
- Erişkinde yeni demir eksikliği anemisinde GİS malignite araştır.
- Hemolizde retikülosit, LDH, indirekt bilirubin yüksek; haptoglobin düşük; Coombs immün hemolizi gösterir.
Özet
Anemiler, doğru bir algoritmayla yaklaşıldığında TUS'ta en kazançlı konulardandır. MCV ile sınıflandır, ferritin ve demir parametreleriyle mikrositik nedenleri ayır, B12/folat ve periferik yayma ile makrositik nedenleri çöz, retikülosit ve hemoliz belirteçleriyle yıkım artışını tanı. En sık vurgulanan klinik mesaj, anemiyi tedavi ederken altta yatan nedeni (özellikle GİS kaynaklı kanama veya B12 eksikliğine bağlı nörolojik tutulum) gözden kaçırmamaktır.
TUS Dostu soru bankasında bu konudan yüzlerce soru çözebilirsin. Sorulara git