Giriş
Major depresif bozukluk (MDB), psikiyatrinin TUS'taki en yüksek verimli başlıklarından biridir. Toplumda sık görülmesi, intihar riski taşıması ve tedavisinin algoritmik biçimde sorulabilmesi nedeniyle neredeyse her sınavda farklı bir açıdan karşımıza çıkar. Tanı kriterlerini ezberlemek tek başına yetmez; depresif tabloyu yas, bipolar bozukluk ve organik nedenlerden ayırabilmek de en az o kadar önemlidir. Bu yazıda konuyu DSM-5 ölçütlerinden güncel tedaviye kadar, sınavda tuzak olan noktalara odaklanarak ele alıyoruz.
Tanım ve DSM-5 Tanı Kriterleri
Major depresif bozukluk, en az iki hafta süren çökkün duygudurum ve/veya ilgi-istek kaybının, beraberinde bilişsel ve bedensel belirtilerin eşlik ettiği bir tablodur. DSM-5'e göre tanı için aşağıdaki dokuz belirtiden en az beşinin iki haftalık süre boyunca, neredeyse her gün bulunması gerekir. Üstelik bu beş belirtiden en az biri ya çökkün duygudurum ya da ilgi-istek kaybı (anhedoni) olmak zorundadır.
Belirtileri akılda tutmak için klasikleşen SIGECAPS kısaltması kullanılır:
| Belirti | Açıklama |
|---|---|
| S - Uyku (Sleep) | Uykusuzluk ya da aşırı uyuma |
| I - İlgi (Interest) | İlgi ve istek kaybı, anhedoni |
| G - Suçluluk (Guilt) | Değersizlik, aşırı suçluluk |
| E - Enerji | Yorgunluk, enerji kaybı |
| C - Konsantrasyon | Dikkati toplamada güçlük, kararsızlık |
| A - İştah (Appetite) | İştah ve kilo artışı ya da azalması |
| P - Psikomotor | Yavaşlama ya da ajitasyon |
| S - İntihar (Suicide) | Ölüm ve intihar düşünceleri |
Bunlara çökkün duygudurum eklenir. Belirtiler kişide belirgin sıkıntıya ya da işlevsellikte bozulmaya yol açmalı; madde kullanımı veya başka bir tıbbi duruma bağlı olmamalıdır. DSM-5'in getirdiği önemli bir değişiklik, eskiden tanıyı dışlayan yas durumunun artık otomatik dışlama ölçütü olmaktan çıkarılmasıdır; sevdiği birini kaybeden kişide tabloya MDB de eşlik edebilir.
Klinik
Depresyon yaşam boyu yaklaşık her beş kadından birini, her on erkekten birini etkiler; kadınlarda yaklaşık iki kat daha sıktır. Tipik hasta isteksizlik, mutsuzluk, eskiden zevk aldığı şeylerden keyif alamama ve sürekli yorgunluktan yakınır. Sabahları daha kötü hissetme (diürnal değişim), erken uyanma ve iştahta azalma klasik melankolik bulgulardır.
Klinikte özellikle dikkat edilmesi gereken birkaç nokta vardır. İntihar riskinin değerlendirilmesi her görüşmede zorunludur; geçmiş girişim, plan varlığı, umutsuzluk ve eşlik eden madde kullanımı riski artırır. Yaşlı hastalarda depresyon bilişsel yakınmalarla ön plana çıkıp demansı taklit edebilir; buna psödodemans (depresif demans) denir ve tedaviyle düzelmesiyle gerçek demanstan ayrılır. Ağır olgularda suçluluk, yoksulluk ya da bedensel hastalık temalı duygudurumla uyumlu psikotik belirtiler eklenebilir.
Ayırıcı Tanı
Depresif tablonun önündeki en kritik ayrım, bipolar bozukluktan ayırt edilmesidir. Hastanın geçmişinde en az bir manik ya da hipomanik dönem varsa tanı major depresif bozukluk değil, bipolar bozukluktur. Bu ayrım tedaviyi tümüyle değiştirdiği için sınavda en sık sorulan tuzaktır; bipolar hastaya tek başına antidepresman vermek manik kaymayı tetikleyebilir.
Diğer önemli ayrımlar:
- Persistan depresif bozukluk (distimi): En az iki yıl süren, daha hafif ama kronik çökkünlük. Belirti şiddeti MDB ölçütlerini doldurmayabilir.
- Uyum bozukluğu: Tanımlanabilir bir stresörün ardından gelişen, ölçütleri tam doldurmayan, görece kısa süreli depresif tepki.
- Yas: Kayba bağlı doğal bir tepkidir; özlem ve hüzün dalgalar halinde gelir, kişinin özsaygısı genelde korunur. MDB'de ise değersizlik ve yaygın anhedoni süreklidir.
- Organik/iatrojenik nedenler: Hipotiroidi, B12 eksikliği, Cushing sendromu, anemi ile beta-bloker, kortikosteroid, interferon gibi ilaçlar depresyon tablosu yapabilir. Bu yüzden yeni tanıda TSH başta olmak üzere temel tetkikler istenir.
Tedavi
Major depresif bozuklukta tedavinin iki ana ayağı farmakoterapi ve psikoterapidir; orta-ağır olgularda bunların birlikte uygulanması en etkili yaklaşımdır.
İlaç tedavisinde birinci basamak seçenek SSRI grubudur (sertralin, essitalopram, fluoksetin gibi). Yan etki profillerinin görece güvenli olması ve aşırı dozda görece düşük letalite nedeniyle ilk tercih edilirler. Burada sınav açısından kritik bir nokta vardır: antidepresanların klinik etkisi genellikle 2-4 hafta sonra başlar; hastaya bu gecikme mutlaka anlatılmalı, erken bırakılmamalıdır. Yanıt alınan hastada tedavi, ilk atakta nüksü önlemek için belirtiler düzeldikten sonra da 6-12 ay sürdürülür.
Diğer seçenekler ve önemli noktalar:
- SNRI (venlafaksin, duloksetin) ve bupropion, mirtazapin alternatif ya da ikinci basamak ajanlardır.
- Trisiklik antidepresanlar ve MAO inhibitörleri etkilidir ama yan etki ve toksisite nedeniyle ilk sırada değildir; TCA aşırı dozu kardiyotoksiktir.
- İki farklı serotonerjik ilacın birlikteliğinde serotonin sendromu (ateş, miyoklonus, ajitasyon, otonomik bozukluk) gelişebilir; MAOİ ile SSRI arasında yeterli boşluk bırakılmalıdır.
- Elektrokonvülzif tedavi (EKT), tedaviye dirençli, psikotik özellikli, yüksek intihar riski taşıyan ya da yemeyi reddeden ağır olgularda en etkili ve hızlı yöntemdir; gebelikte de görece güvenlidir.
TUS'ta Yüksek Verim
- DSM-5'te tanı için 2 hafta boyunca 9 belirtiden en az 5'i gerekir; bunlardan biri mutlaka çökkün duygudurum ya da anhedoni olmalıdır.
- SIGECAPS kısaltması belirtileri hatırlamanın en pratik yoludur.
- Geçmişte manik/hipomanik dönem varsa tanı MDB değil, bipolar bozukluktur — en sık tuzak.
- Distimi en az 2 yıl, kronik ve hafif; uyum bozukluğu stresöre bağlı ve kısa sürelidir.
- Birinci basamak ilaç SSRI'dır; etki 2-4 haftada başlar, ilk atakta 6-12 ay sürdürülür.
- Yaşlıda psödodemans depresyonu, hipotiroidi ve B12 eksikliği organik depresyonu düşündürür.
- EKT, dirençli/psikotik/yüksek intihar riskli olguların ve gebenin en hızlı etkili tedavisidir.
- Her görüşmede intihar riski sorgulanır — atlanmaması gereken klinik kural.
Özet
Major depresif bozukluk, en az iki hafta süren çökkün duygudurum veya anhedoninin SIGECAPS belirtileriyle birleştiği, işlevselliği bozan yaygın bir psikiyatrik tablodur. DSM-5 tanısı dokuz belirtiden en az beşini, en az biri temel belirti olmak üzere arar. Ayırıcı tanıda en kritik adım bipolar bozukluğu dışlamaktır; ayrıca distimi, uyum bozukluğu, yas ve hipotiroidi gibi organik nedenler gözden geçirilmelidir. Tedavide SSRI ilk seçenektir, etkisi haftalar içinde başlar ve psikoterapiyle birleştirilir; ağır ve dirençli olgularda EKT en güçlü seçenektir.
TUS Dostu soru bankasında bu konudan yüzlerce soru çözebilirsin. Sorulara git