Menstrüel siklus, hipotalamus-hipofiz-over ekseninin ince ayarlı etkileşimiyle yürüyen ve her ay endometriumu olası bir gebeliğe hazırlayan döngüsel bir süreçtir. Bu eksenin herhangi bir basamağındaki bozukluk amenore veya anormal kanamalarla sonuçlanır. TUS sınavında hem fizyoloji hem de klinik ayırıcı tanı açısından yüksek verimli bir konudur. Bu yazıda normal siklusu, hormonal kontrolünü ve sık görülen bozukluklarını sistematik biçimde inceliyoruz.
Fizyoloji: Normal Siklus
Ortalama menstrüel siklus 28 gün sürer (21-35 gün normal kabul edilir) ve iki düzlemde paralel ilerler: over siklusu ve endometrial siklus.
Over siklusunun fazları:
| Faz | Süre | Hormonal olay |
|---|---|---|
| Foliküler | 1-13. gün | FSH folikülü olgunlaştırır, östrojen artar |
| Ovulasyon | ~14. gün | LH pikine bağlı yumurtanın atılması |
| Luteal | 15-28. gün | Korpus luteum progesteron salgılar |
Luteal faz, korpus luteumun ömrüyle belirlendiği için en sabit fazdır (yaklaşık 14 gün); siklus uzunluğundaki değişkenlik esas olarak foliküler fazdan kaynaklanır.
Hormonal kontrol TUS'ta kritik öneme sahiptir:
- Foliküler fazda yükselen östrojen başlangıçta negatif geri bildirim yaparken, eşik aşıldığında pozitif geri bildirime dönüşerek LH pikini tetikler. Bu mekanizma ovulasyonun anahtarıdır.
- Ovulasyondan sonra korpus luteumdan salınan progesteron, endometriumu sekretuar faza geçirir ve bazal vücut ısısını yaklaşık 0.5 derece yükseltir.
- Gebelik oluşmazsa korpus luteum geriler, progesteron ve östrojen düşer, endometrium dökülür (menstruasyon).
Endometrial fazlar bu hormonal değişimlere yanıt verir: proliferatif faz (östrojen etkisiyle kalınlaşma), sekretuar faz (progesteron etkisiyle bezlerin salgı yapması) ve menstrüel faz (dökülme).
Klinik: Bozuklukların Tanımları
Menstrüel bozukluklar terminolojisi sınavda doğrudan sorulur:
- Amenore: adetin olmaması (primer veya sekonder)
- Oligomenore: seyrek adet (35 günden uzun aralıklar)
- Menoraji / ağır menstrüel kanama: aşırı miktarda veya uzun süreli adet
- Metroraji: siklus dışı düzensiz kanama
- Dismenore: ağrılı adet
Tanı: Amenore ve AUK Yaklaşımı
Amenore sınıflaması TUS'un klasik başlığıdır:
| Tip | Tanım |
|---|---|
| Primer amenore | 15 yaşına kadar adet görmemiş olma (sekonder seks karakterleri varsa) |
| Sekonder amenore | Daha önce adet gören kadında 3 ay (veya önceki sikluslarının 3 katı) adet olmaması |
Sekonder amenorenin en sık nedeni gebeliktir; bu nedenle değerlendirmede ilk adım daima gebelik testidir. Gebelik dışlandıktan sonra TSH ve prolaktin bakılır; ardından progesteron çekilme testi ile östrojen durumu ve çıkış yolu değerlendirilir.
Önemli klinik tablolar:
- Polikistik over sendromu (PKOS): oligo/anovulasyon, hiperandrojenizm ve polikistik over morfolojisinden en az ikisi ile tanı konur (Rotterdam kriterleri). İnsülin direnci ve LH/FSH oranında artış tipiktir.
- Hipotalamik amenore: aşırı egzersiz, düşük kilo veya strese bağlı GnRH baskılanması; FSH ve LH düşüktür.
- Prematür over yetmezliği: 40 yaş öncesi over fonksiyon kaybı; FSH yüksektir.
- Asherman sendromu: intrauterin sineşilere bağlı, östrojen-progesteron çekilmesine yanıt vermeyen amenore.
Anormal uterin kanama (AUK) üreme çağındaki kadında PALM-COEIN sistemiyle sınıflanır: yapısal nedenler (Polip, Adenomyozis, Leiomyom, Malignite) ve yapısal olmayan nedenler (Koagülopati, Ovulatuar disfonksiyon, Endometrial, İatrojenik, sınıflanamayan). Ovulatuar disfonksiyon, adolesan ve perimenopozal dönemde en sık AUK nedenidir.
Yaklaşım ve Tedavi
Tedavi altta yatan nedene göre şekillenir:
- PKOS: yaşam tarzı değişikliği ilk basamaktır; gebelik istenmiyorsa kombine oral kontraseptifler, gebelik isteniyorsa ovulasyon indüksiyonu (letrozol ilk tercih) uygulanır. İnsülin direnci için metformin eklenebilir.
- Ovulatuar AUK: kombine oral kontraseptifler veya levonorgestrel salınımlı rahim içi araç ile düzenlenir.
- Akut ağır kanama: hemodinamik stabilizasyon sonrası yüksek doz östrojen veya progestin.
- Hipotalamik amenore: tetikleyen faktörün düzeltilmesi (kilo alımı, egzersiz azaltılması).
TUS'ta Yüksek Verim
- Luteal faz sabit (14 gün); siklus değişkenliği foliküler fazdan kaynaklanır.
- Östrojenin pozitif geri bildirimle LH pikini tetiklemesi ovulasyonun anahtarı.
- Sekonder amenorede ilk adım gebelik testi — atlanmaması gereken klasik soru.
- PKOS Rotterdam kriterleri ve LH/FSH oranı artışı sık sorulur.
- Yüksek FSH = over kaynaklı yetmezlik; düşük FSH/LH = hipotalamik-hipofizer neden ayrımı.
- PALM-COEIN sınıflaması AUK sorularında doğrudan karşınıza çıkabilir.
Özet
Menstrüel siklus, hipotalamus-hipofiz-over ekseninin geri bildirim mekanizmalarıyla yönetilen düzenli bir döngüdür. Foliküler, ovulatuar ve luteal fazların hormonal mantığını kavramak, amenore ve anormal uterin kanama ayırıcı tanısını çözmenin temelini oluşturur. Amenore sınıflaması, PKOS kriterleri, FSH düzeyine göre neden ayrımı ve PALM-COEIN sistemi sınavda en sık karşılaşacağınız ayrıntılardır.
Konuyu kalıcı hale getirmenin yolu bol soru çözmekten geçer. İlgili soruları çözerek bilginizi sınamak için soru bankamıza göz atabilirsiniz.