TUS Kadın Hastalıkları ve Doğum Soruları ve Açıklamalı Çözümleri

Açıklamalı örnek Kadın Hastalıkları ve Doğum soruları

Önce soruyu kendin çöz, sonra "Cevabı ve açıklamayı göster"e tıkla. Sorular ÖSYM formatında, 5 şıklı ve tek doğru cevaplıdır.

1. Soru 1Kolay

   34. gebelik haftasında olan 29 yaşındaki kadın, özellikle sabah saatlerinde sağ elinde ağrı, uyuşma ve karıncalanma şikayetiyle başvuruyor. Tinel ve Phalen testleri pozitif. EN OLASI tanı ve İLK BASAMAK tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

   • A)Karpal tünel sendromu — gece ateli + konservatif (gebelik sonrası genelde düzelir)
   • B)Servikal disk hernisi — acil cerrahi
   • C)Multipl skleroz — interferon
   • D)Brakial pleksus tutulumu — fizik tedavi
   • E)De Quervain tendovaginiti — sürekli atel
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: A) Karpal tünel sendromu — gece ateli + konservatif (gebelik sonrası genelde düzelir)

   GEBELİKTE KARPAL TÜNEL SENDROMU — gebeliğin 3.trimesterinde sık (%30-60 gebede semptom, %2-25 klinik tanı), nedeni: ödem + sıvı retansiyonu + hormonal değişiklik (progesteron yumuşak doku gevşek) → karpal tünel basıncı artar → MEDIAN sinir kompresyonu. KLINIK: gece veya sabah uyandırıcı ağrı + parestezi (1-3.5 parmaklarda — ilk üç + 4. parmağın yarısı), elini sallama (flick sign), sallanma rahatlatır, ileri olguda thenar atrofi + zayıflık (kalıcı sinir hasarı). Tinel — median sinir üzerine perküsyon → parestezi (sensitif değil, spesifik). Phalen — el bilek 90° fleksiyon 30 sn → semptom tetikleyici. ELEKTROFIZYOLOJI (EMG, sinir iletim) — kesin tanı, gebelikte nadiren gerekli (klinik çoğu olguda yeterli). YAKLAŞIM — GEBELİKTE: ÇOĞU SEMPTOMATIK + DOĞUM SONRASI SPONTAN İYİLEŞİR → (1) KONSERVATİF tedavi BIRINCI BASAMAK: gece atel (el bilek nötral pozisyon — özellikle uyku sırasında), ergonomik düzenleme, soğuk uygulaması, ödem azaltma (yatakta ayağı yükselt), aktivite modifikasyonu, masaj. Hafif olgu çoğunda yeterli. (2) STEROID ENJEKSIYONU — refrakter olgu, gebede dikkat (lokal, sistemik az emilim). (3) CERRAHI KARPAL TÜNEL DEKOMPRESYONU — ileri / kalıcı motor zayıflık. Çoğu olguda gebelik sonrası 6-12 ayda spontan iyileşme. NSAID — gebelikte 3.trimesterde kontrendike (oligohidramnioz, duktus arteriozus erken kapanma riski). Diüretik — etkisiz, gerekmez. AYIRICI: (1) De Quervain tendovaginit (1.parmak abductor pollicis longus + extensor pollicis brevis tendon kılıfında, pozitif Finkelstein testi) — gebelikte de sık, 'baby wrist' (bebek tutmaktan). (2) Servikal radikülopati (boyun + kol ağrı, Spurling testi). (3) Brakial pleksopati. (4) Multiple skleroz — şüphe varsa MR. POSTPARTUM: emzirme + yorgunluk → Symptom devam eder veya yeni başlar (postpartum carpal tunnel). Sıklıkla 6-12 hf düzelir.

2. Soru 2Kolay

   31 yasinda postpartum 6. gunde laktasyondaki kadin sag memede agrili, kizarik, sicak alan + ates 38.7 derece + halsizlik ile basvuruyor. FM: sag meme ust dis kadran 5 cm sertlik, eritem, fluktuasyon yok. EN OLASI tani ve baslangic tedavisi nedir?

   • A)İnflamatuvar meme kanseri, biyopsi ve onkoloji konsültasyonu
   • B)Bloke laktiferous duktu, sadece sıcak kompres yeterli
   • C)Laktasyonel mastit, emzirmeye devam + dikloksasilin/sefaleksin 10-14 gün
   • D)Meme apsesi, hemen total mastektomi
   • E)Tüberküloz mastiti, antitüberküloz başla
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: C) Laktasyonel mastit, emzirmeye devam + dikloksasilin/sefaleksin 10-14 gün

   LAKTASYONEL MASTİT — emziren kadınların %2-10'unda görülür, en sık ilk 6 hafta. PATOGENEZ: süt stazı (yetersiz boşaltma, çatlak meme ucundan bakteri girişi) + bakteriyel enfeksiyon. ETKEN: STAFİLOKOKKUS AUREUS (en sık, %50; MRSA insidansı artıyor — kültür önemli), Streptokoklar, E. coli. KLİNİK: meme ÜNILATERAL ağrı + eritem + sıcak (genelde üst dış kadran, lobar pattern), ATEŞ ≥38.5°C, miyalji, halsizlik, grip benzeri tablo, palpe edilen sertlik (apse yoksa fluktuasyon yok). AYIRIM: 1) BLOKE LAKTİFEROUS DUKT (galaktosel, süt birikimi) — sistemik bulgu yok, ateş yok, sıcak kompres+masaj+sık emzirme yeterli. 2) MEME APSESİ — fluktuan kitle, sertleşmiş + USG'de fluktuan koleksiyon — İĞNE ASPİRASYONU (USG eşliğinde, tekrarlayan)/insizyon-drenaj + antibiyotik. 3) İNFLAMATUVAR MEME KANSERİ (postpartumda nadir ama unutma) — antibiyotiğe yanıtsızlık, peau d'orange, biyopsi. TANI: KLİNİK; süt kültürü tekrarlayan/ciddi olguda (özellikle hastane). USG: apse şüphesi varsa. TEDAVİ: 1) ETKILI MEME BOŞALTMA — EMZİRMEYE DEVAM (sütle bakteri bebeğe zarar vermez! emzirme kesilirse staz artar, abse riski↑) + sık emzirme + pompa. 2) ANTİBİYOTİK — 10-14 gün; ilk seçim DİKLOKSASİLİN 500 mg PO 4×1 veya SEFALEKSİN 500 mg PO 4×1 (laktasyona uyumlu). PENİSİLİN ALERJİ → eritromisin/klindamisin. MRSA şüphe (ciddi, hastane, başarısız tedavi) → TMP-SMX (yenidoğan jaundice/G6PD dikkat, <2 ay sakıncalı) veya KLİNDAMİSİN. 3) Destek: parasetamol/ibuprofen, sıvı, istirahat. 4) 48-72 saatte yanıt yok → USG ile APSE ekle/kültür/MRSA. Apse → drenaj. KOMPLİKASYON: meme apsesi (fluktuan, drenaj), kronik mastit, fistül. ÖNLEM: doğru pozisyon-tutuş, meme ucu çatlağına lanolin/anne sütü, sık emzirme, üzerine baskı yapan dar sutyen kaçınma (Williams Obstetrics, ABM Protocol).

3. Soru 3Kolay

   Antenatal kortikosteroid uygulaması fetal akciğer matürasyonu için hangi haftalar arası kullanılır?

   • A)Hidrokortizon
   • B)Betametazon veya deksametazon (anneye IM)
   • C)Prednizon oral
   • D)Triamsinolon inhaler
   • E)Metilprednizolon yüksek doz
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: B) Betametazon veya deksametazon (anneye IM)

   Antenatal BETAMETAZON 12 mg IM × 2 doz (24 saat aralıklı) veya DEKSAMETAZON 6 mg IM × 4 doz (12 saat aralıklı) — 24-34 hafta arası preterm doğum riski olanda fetal akciğer maturasyonu için. ACOG 2017'den itibaren 34-37 hf arası 'late preterm' için de önerilir (RDS, IVH, NEK ve neonatal ölümü azaltır). Optimum etki 2-7 gün, etki 7 günden sonra azalır. Tek doz tekrarlanabilir (rescue).

4. Soru 4Kolay

   30 yaşında kadın, son altı aydır adet görmediğini, sütlü meme akıntısı (galaktore) ve baş ağrısı olduğunu belirtiyor; gebelik testi negatif. Bu klinik tabloda amenore ve galaktoreye yol açan EN OLASI hormonal bozukluk hangisidir?

   • A)Hiperprolaktinemi
   • B)Hipertiroidi
   • C)Primer over yetmezliği
   • D)Cushing sendromu
   • E)Konjenital adrenal hiperplazi
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: A) Hiperprolaktinemi

   Gebelik dışında amenore ile birlikte galaktore (sütlü meme akıntısı) görülmesi en olası olarak HİPERPROLAKTİNEMİyi gösterir; prolaktinin yükselmesi en sık hipofiz prolaktinoması, ilaçlar (antipsikotikler, metoklopramid), hipotiroidi veya hipofiz sapı basısı nedeniyledir. Yüksek prolaktin, GnRH salınımını baskılayarak FSH ve LH üretimini azaltır ve hipogonadotropik hipogonadizm ile amenore yapar; ayrıca meme dokusunu uyararak galaktore oluşturur. Baş ağrısı ve görme alanı defekti büyük bir hipofiz adenomunu (makroprolaktinoma) düşündürür. Tanıda serum prolaktin ölçümü ve hipofiz MR görüntülemesi kullanılır; tedavide dopamin agonistleri (kabergolin, bromokriptin) ön plandadır. Hipertiroidi, Cushing ve over yetmezliği tipik olarak bu galaktore-amenore tablosunu birlikte yapmaz. Doğru cevap hiperprolaktinemidir. Williams Gynecology amenore ve hiperprolaktinemi.

5. Soru 5Orta

   28 yaşında gebe kadın 26. gebelik haftasında rutin tarama amacıyla 75 gram oral glukoz tolerans testi yaptırıyor; açlık ve yükleme sonrası kan şekeri değerleri eşik üzerinde bulunarak gestasyonel diyabet tanısı konuyor. Diyet ve egzersiz düzenlemesine rağmen kan şekeri hedeflere ulaşmayan bu gebede EN UYGUN ilk basamak farmakolojik tedavi hangisidir?

   • A)İnsülin
   • B)SGLT2 inhibitörü
   • C)GLP-1 reseptör agonisti
   • D)Pioglitazon
   • E)Akarboz
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: A) İnsülin

   Gestasyonel diyabette önce tıbbi beslenme tedavisi ve fiziksel aktivite önerilir; bunlarla glisemik hedeflere ulaşılamadığında EN UYGUN ilk basamak farmakolojik tedavi İNSÜLİNDİR. İnsülin plasentadan geçmediği için fetus üzerinde doğrudan etki oluşturmaz ve gebelikte etkinliği-güvenliği en iyi kanıtlanmış seçenektir; bu nedenle gestasyonel diyabette tercih edilen ilk ilaçtır. Metformin ve gliburid plasentayı geçer ve ikinci seçenek olarak düşünülür; insülin standart birinci basamaktır. SGLT2 inhibitörleri ve GLP-1 agonistleri gebelikte önerilmez/kontrendikedir. Sulfonilüreler dışı oral ajanların çoğu uygun değildir. Diyetle kontrol edilemeyen gestasyonel diyabette ilk tercih insülindir. Williams Obstetrics gestasyonel diyabet.

6. Soru 6Orta

   Aşağıdaki gebelik kontrendikasyonu olan ilaçlardan hangisi 1. trim ABSOLUTE KAÇINMA ve sıklıkla 'fetal X kategori' olarak işaretlidir?

   • A)Asetaminofen, gebelikte ateş ve ağrı için önerilen analjezik
   • B)Penisilin, gebelikte sifiliz ve GBS profilaksisinin temel ajanı
   • C)Metildopa, gebelikte kronik hipertansiyonda klasik seçenek
   • D)İzotretinoin, şiddetli nodülokistik aknede kullanılan retinoid
   • E)İnsülin, gestasyonel diyabette glisemik kontrolün temel ilacı
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: D) İzotretinoin, şiddetli nodülokistik aknede kullanılan retinoid

   İSOTRETINOIN (Accutane — şiddetli akne) — TERATOJENİK (kraniofasiyal + kalp + SSS + timik anomali); ABD iPLEDGE programı zorunlu (gebelik testi 2× negatif + 2 kontraseptif yöntem + aylık takip + reçete sınırlı 30 gün; uyumlu olmayan hastaya reçetelenmez). DİĞER ABSOLUTE TERATOJEN: WARFARIN (1. trim — fetal warfarin sendromu — nazal hipoplazi + kondrodisplazi punctata + epifiz; 3. trim — fetal beyin kanaması; LMWH alternatif gebelik); ACE/ARB (2-3. trim — renal disgenezi + oligohidramnios + akciğer hipoplazi + neonatal hipotansiyon; 1. trim major konjenital anomali risk); STATIN (kolesterol fetal gelişim için gerekli; iyi karaciğer geçer; kanıt sınırlı ama kaçın — postpartum başlanır); METOTREKSAT (folate antagonist — abortus + multiple anomali); MİSOPROSTOL (uterin kontraksiyon + abortus + Möbius sendromu); FİNASTERİD/DUTASTERİD (5α-redüktaz; erkek fetus genital ambigüöz; gebede dokunma yasak); LİTYUM (1. trim Ebstein anomali sağ kalp; düşük doz + uzaman izlem yararlı); VALPROAT + KARBAMAZEPİN (NTD; valproat ek IQ ↓ + autism + diş + face + heart anomali; ABS YEDIRMA); FENITOİN (fetal hidantoin sendromu); TETRASİKLİN (diş sarılığı + kemik); AMINOGLİKOZİD STREPTOMİSİN/KANAMİSİN (fetal CN VIII oto toksisite); KİNOLON (kıkırdak + tendon — pediatride genel kaçın); SULFA (G6PD bebek + kernikterus 3. trim — bilirubin albumin yer değiştirme); FLUKONAZOL (yüksek doz 1. trim major anomali); RIBAVİRİN; TALİDOMİD (klasik fokomeli); DES (dietilstilbestrol; tarihsel; T-shaped uterus + clear cell vajinal Ca kız fetus). GEBELIKTE GÜVENLİ HT: METİLDOPA + LABETALOL + NIFEDIPIN + HİDRALAZIN. DM: insulin (1. seçim); metformin/gliburid alternatif. ANTİBİYOTİK: penisilin + sefalosporin + eritromisin + azitromisin + nitrofurantoin (1-2. trim) + fosfomisin (UTI). TROMBOPROFİLAKSİ: LMWH; warfarin postpartum. AŞI: Tdap + influenza inaktif + COVID + RSV maternal. KONTRENDİKE AŞI: KKK + suçiçeği + zona/HPV/canlı atenüe.

7. Soru 7Orta

   Plasenta previa ve plasenta dekolmanı (abruptio placentae) AYIRIMI'nda EN ÖNEMLİ klinik fark nedir?

   • A)Previa ağrısız kanama; dekolman ağrılı, sert uterus, fetal distres
   • B)İkisi de aynı klinik tablodur, ayrım yalnız doğumda yapılabilir
   • C)Previa her zaman daha tehlikelidir, dekolman selim seyreder
   • D)Dekolman ağrısızdır, previa ise şiddetli karın ağrısı yapar
   • E)Her iki tabloda da pelvik tuşe ile ayırıcı tanı yapılabilir
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: A) Previa ağrısız kanama; dekolman ağrılı, sert uterus, fetal distres

   GEBELİK 3. TRİMESTER VAJİNAL KANAMA — iki ana nedeni: PLASENTA PREVIA + PLASENTA DEKOLMANI. (1) PLASENTA PREVİA — plasentanın uterus alt segmentinde, internal os'u tamamen veya kısmen örtmesi (komplet — internal os tam kapalı; parsiyel — kısmen; marginal — kenarı os'a yakın; düşük yatık — alt segmentte ama os'a uzak). Klinik: AĞRISIZ (PAINLESS) PARLAK KIRMIZI VAJİNAL KANAMA, sıklıkla 2.+3. trimester (uterus alt segment gerilmesiyle plasenta-decidua ayrılması — 'sentinel bleed'); ilk kanama genelde 28-34 hafta. RİSK: önceki sezaryen, multiparite, ileri maternal yaş, çoğul gebelik, sigara, geçmiş plasenta previa, uterin cerrahi (myomektomi, küretaj), in vitro fertilizasyon. TANI: TRANSVAJİNAL USG (güvenli, doğru — pelvik muayeneden ÖNCE; pelvik tuşe veya spekülum kanama tetikleyebilir, BENMESLEKİ KONTRENDİKE plasenta previa şüphesinde). YÖNETİM: pelvik tuşe yapma! sezaryen — komplet/parsiyel previa için zorunlu (vajinal doğum kontrendike); sınırlı kanamada bekleme + steroid + Rho profilaksisi (Rh- ise); ağır kanama → acil sezaryen. (2) PLASENTA DEKOLMANI (Abruptio Placentae) — normal yerleşimli plasentanın doğumdan ÖNCE uterus duvarından ayrılması. Klinik: AĞRILI VAJİNAL KANAMA (uterus arkasında biriken kan plasenta yatağında ağrı + uterin sertlik), KOYU KIRMIZI veya KAHVERENGİ kan, KONTRAKSİYON + UTERİN SERTLİK + HASSASİYET ('rigid uterus' — couvelaire uterus ileri olguda), fetal distress (geç deselerasyon, bradikardi), HİDDEN HEMORAJİ olabilir (retroplasentar hematom — eksternal kanama az ama maternal hipovolemi). RİSK: hipertansiyon (en güçlü — preeklampsi, kronik HT), kokain (vazokonstriksiyon), travma (motor araç kazası), polihidramnios sonrası ani dekompresyon (membrane rüptürü), önceki dekolman, sigara, ileri yaş, multiparite, koagülopati, uterin anomali. KOMPLİKASYON: hemorajik şok, DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYON (DIC — koagülasyon faktörleri tüketimi → fibrinojen düşer, PT/aPTT uzar, D-dimer çok yüksek, trombositopeni — özellikle ağır dekolmanda), fetal ölüm (mortalite %30-40 ileri olguda), maternal akut böbrek yetmezliği, Sheehan sendromu (postpartum hipopituitarizm). YÖNETİM: hemodinamik stabilizasyon, fetal monitör, koagülopati düzeltme (kan, FFP, trombosit, fibrinojen — kriyo), DOĞUM (vajinal eğer fetal+maternal stabil, sezaryen eğer fetal distress veya maternal kötüleşme).

8. Soru 8Orta

   Adneksial alanda saptanan jinekolojik kökenli tubo-ovaryan abse (TOA) tedavisinde İLK basamak yaklaşım hangisidir?

   • A)Vajinal yoldan abse boşaltımı
   • B)Laparoskopik abse boşaltımı
   • C)Abdominal perkütan abse boşaltımı
   • D)Antibiyotik tedavisi (IV geniş spektrumlu)
   • E)Laparotomi ile abse boşaltımı
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: D) Antibiyotik tedavisi (IV geniş spektrumlu)

   TUBO-OVARYAN ABSE (TOA) — pelvik inflamatuvar hastalığın (PID) ileri komplikasyonu; ovarium ve tubaya yayılmış pürülan koleksiyon; sıklıkla N. gonorrhoeae, C. trachomatis, anaerob (Bacteroides, Peptostreptococcus), gram negatif basiller (E. coli) polibakteriyel etken. KLİNİK: ateş, alt karın ağrısı, vajinal akıntı, pelvik kütle (USG), lökositoz, CRP/ESR yüksek; rüptür risk varlığı: peritonit, sepsis, ölüm. AYIRICI TANI: ektopik gebelik, over kanseri (yaşlı kadın), endometrioma, ovarian torsiyon. TANI: pelvik USG (anekoik/heterojen kistik kütle, septasyonlar) veya BT/MR; tanısal laparoskopi/laparotomi nadiren. TEDAVİ STRATEJİSİ: (1) İLK BASAMAK — IV GENİŞ SPEKTRUMLU ANTİBİYOTİK (sefoksitin/sefotetan + doksisiklin; veya klindamisin + gentamisin; veya ampisilin-sulbaktam + doksisiklin); 24-48 saat klinik yanıt değerlendirilir. ABse boyutu < 4-5 cm + hemodinamik stabil + ateş düşmeye başlar — antibiyotik tek başına yeterli olabilir (%60-80 başarı). (2) ANTİBİYOTİK YETERSİZ KALIRSA / ABse > 5-7 cm / KÖTÜLEŞME → DRENAJ — tercih sırası: PERKÜTAN DRENAJ (USG/BT eşliğinde transabdominal/transvajinal — minimal invaziv, etkili), LAPAROSKOPİK DRENAJ. (3) RÜPTÜR / SEPTİK ŞOK / BAŞARISIZLIK → ACİL LAPAROTOMI + cerrahi drenaj ± salpingo-ooferektomi/histerektomi (yaşlı, çocuk istemeyen, refrakter vakalarda). KOMPLİKASYONLAR: kronik pelvik ağrı, infertilite, ektopik gebelik (skar). Soruda 'ilk yaklaşım' ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ doğru cevap. Doğrudan cerrahi ilk seçenek değil; perkütan drenaj antibiyotik yetersizse veya büyük abse için.

9. Soru 9Orta

   Acil kontrasepsiyon yöntemlerinden levonorgestrel (Plan B) ve ulipristal asetatın etki süresi ve özellikleri farkı nedir?

   • A)Her iki ilaç da yalnızca ilk 24 saat içinde etkilidir, sonrasında hiçbir yarar sağlamaz
   • B)Levonorgestrel 72 saate kadar etkili, ulipristal 120 saate kadar ve geç olguda üstün
   • C)Her ikisi de implante olmuş gebeliği sonlandırdığı için tıbbi abortif olarak sınıflanır
   • D)Bakırlı rahim içi araç acil kontrasepsiyonda kullanılamaz, yalnız düzenli korunma sağlar
   • E)Her iki ajan da saf progesteron reseptör antagonistidir ve etki süreleri tamamen aynıdır
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: B) Levonorgestrel 72 saate kadar etkili, ulipristal 120 saate kadar ve geç olguda üstün

   Acil kontrasepsiyon: korunmasız ilişki sonrası gebeliği önlemek için (ovülasyon öncesi alınırsa en etkilidir). Yöntemler: (1) Levonorgestrel 1.5 mg tek doz - 72 saate kadar etkili (en geç 120 saat); (2) Ulipristal asetat 30 mg tek doz (selektif progesteron reseptör modülatörü) - 120 saate kadar etkili, ovülasyona daha yakın olgularda LNG'den daha etkili; (3) Bakırlı RİA - 5 güne kadar yerleştirilebilir, en etkili (>%99) yöntem ve uzun süreli kontrasepsiyon sağlar. Hiçbiri var olan gebeliği sonlandırmaz.

10. Soru 10Orta

    28 yaşında gebe kadın, 41. gebelik haftası 5. gününe ulaşmış ve hâlâ doğum eylemi başlamamış; fetüs ve anne sağlığı normal seyrediyor. Beklenen doğum tarihinin (40. hafta) belirgin şekilde aşıldığı bu gebelik için EN UYGUN tanım ve başlıca riski hangisidir?

    • A)Postterm gebelik; plasental yetmezlik
    • B)Preterm gebelik; solunum sıkıntısı sendromu
    • C)Term gebelik; risk artışı yok
    • D)İntrauterin gelişme geriliği; mikrosefali
    • E)Çoğul gebelik; ikiz transfüzyon
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: A) Postterm gebelik; plasental yetmezlik

    Gebeliğin 42 tam hafta (294 gün) veya daha fazla sürmesi POSTTERM (gün aşımı, postmatür) gebelik olarak tanımlanır; 41-42 hafta arası ise geç-term kabul edilir. Posttermde plasental yetmezlik, oligohidramnios, mekonyum aspirasyonu, makrozomi ve omuz distosisi ile fetal distres ve perinatal mortalite riski artar; bu nedenle 41. haftadan itibaren yakın izlem (nonstres test, amniyon sıvısı değerlendirmesi) ve genellikle 41-42 hafta civarında doğum indüksiyonu önerilir. Bu hastada 41 haftayı geçmiş gebelikte başlıca risk PLASENTAL YETMEZLİK ve buna bağlı fetal hipoksidir. Preterm gebelik 37 haftadan önce, term gebelik 37-42 hafta arasıdır; intrauterin gelişme geriliği farklı bir antitedir. Doğru cevap postterm gebelik olup plasental yetmezliktir. Williams Obstetrics postterm gebelik.

11. Soru 11Orta

    Endometriozis tanı + tedavisinde 'altın standart' yöntem nedir?

    • A)Laparoskopi ile görsel değerlendirme ve biyopsinin histopatolojisi
    • B)Serum CA-125 düzeyinin 35 U/mL üzerinde ölçülmesi ve izlenmesi
    • C)Tek başına pelvik manyetik rezonans görüntülemenin yapılması
    • D)Servikal Pap smear sitolojisinde endometrial hücre görülmesi
    • E)Histeroskopi ile endometrial kavitenin doğrudan incelenmesi
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: A) Laparoskopi ile görsel değerlendirme ve biyopsinin histopatolojisi

    ENDOMETRIOZİS — endometriyal benzeri doku (gland + stroma) uterus dışında (over, peritoneum, fallop tüpleri, uterosakral ligament, rektovaginal septum, mesane, daha nadir uzakta — akciğer + diafragm + cilt skar). Reproduktif yaş kadın %5-10, infertil kadın %30-50. Patogenez: retrograd menstruasyon teori (Sampson — en kabul gören; menstrual kan tüplerden peritona retrograd akar, endometriyal hücreler ekim yapar), coelomik metaplazi, hematojen/lenfatik yayılım. KLİNİK üçlü: (1) DİSMENORE şiddetli (sekonder, ilerleyen — adolesan başlangıçtan adolesanın geç döneminden itibaren kötüleşen), gelmesinden 1-2 gün önce başlar; (2) DİSPAREUNİ derin (özellikle posterior kompartman tutulumunda); (3) İNFERTİLİTE (mekanik adezyon + inflammatuvar mediator + immunolojik). Diğer: kronik pelvik ağrı, dischezia (rektum tutulumu — siklik rektal kanama), hematuri (mesane), pneumotoraks katamenial (akciğer). FİZİK MUAYENE: posterior fornikse hassas nodüller (uterosakral lig), rektovaginal septum nodülü, fiks/retroverte uterus. TANI: pelvik USG (transvajinal — ENDOMETRİOMA — over içinde 'çikolata kisti' homojen low-level eko, klasik; düz endometriyozis lezyonları USG'de görülmez); MR (derin infiltratif endometriozis daha iyi); CA-125 yüksek olabilir (spesifik değil, monitoring sınırlı). LAPAROSKOPİ + BİYOPSİ — TANI ALTIN STANDARDI (görsel — kırmızı, mavi-siyah 'powder burn', beyaz skar, vesiküler lezyonlar; biyopsi histopatoloji — endometrial gland + stroma). Aynı zamanda TEDAVİ FIRSATI verir (laparoskopik EKSIZYON veya ABLATION — fertilite + ağrı için en iyi). EVRELEME: ASRM (American Society for Reproductive Medicine — minimal/hafif/orta/şiddetli — visualleştirme + adezyon + endometrioma boyutuna göre). TEDAVİ: ağrı için NSAID; hormonal supresyon — KOK (sürekli kullanım daha etkili), progestin (medroksiprogesteron, dienogest), LNG-IUS, GnRH AGONİST (leuprolid — over baskı, menopozal durum yan etki + add-back tedavisi gerekir 6+ ay), GnRH ANTAGONİST yeni (elagolix — Orilissa); refrakter ağrı veya infertilite + endometrioma — laparoskopik cerrahi; severe — total abdominal histerektomi + bilateral salpingo-oophorectomy (TAH-BSO, definitif, ama menopoz semptomları + uzun dönem etki). İnfertilite — IVF (in vitro fertilizasyon) yüksek başarı. ADENOMYOZ — uterus duvarı içinde endometriyal doku (endometriozisin akrabası, müsküler tutulum); USG/MR — uterus genişlemiş + heterojen miyometrium; dismenore + menoraji + infertilite; tedavi LNG-IUS, hormonal, son seçenek histerektomi.

12. Soru 12Orta

    Gestasyonel diabetes mellitus (GDM) için tarama yöntemi ve tedavisinde ilk basamak nedir?

    • A)Tarama yapılmadan tüm gebelere doğrudan insülin başlanması
    • B)24-28. haftada OGTT ile tarama, tedavide diyet sonrası insülin
    • C)Yalnızca HbA1c ölçümü ile tarama ve izlemin yürütülmesi
    • D)Tek bir açlık glukoz değeriyle tanı konup izleme geçilmesi
    • E)Sadece egzersiz önerilip glukoz takibinin gereksiz sayılması
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: B) 24-28. haftada OGTT ile tarama, tedavide diyet sonrası insülin

    GDM (gestasyonel diabetes mellitus): GEBELİK SIRASINDA İLK KEZ TANI KONULAN GLUKOZ İNTOLERANSI. PREVALANS: ~%5-10 (artıyor — obezite, ileri yaş). PATHOFIZ: gebelikte plasental hormonlar (HPL, kortizol, östrojen, progesteron) insülin direnci yapar — pankreas kompansasyonu yetersiz olursa GDM. RİSK FAKTÖRLERİ: BMI >30, geçirilmiş GDM, makrozomik bebek (>4 kg), polihidramnios, geçirilmiş ölü doğum, ailede DM, PCOS, ileri yaş, etnik (Asya, Hispanik, Afro-Amerikan). KOMPLİKASYONLAR: ANNE — preeklampsi, sezaryen riski, postpartum DM (~%50 10-20 yıl sonra T2DM). FETAL — makrozomi (omuz distozisi, doğum travması), neonatal hipoglisemi, hiperbilirubinemi, RDS, polisitemi, hipokalsemi/hipomagnezemi, IUFD (intrauterin fetal ölüm). UZUN VADELİ: çocukta obezite, T2DM riski (developmental programming). TARAMA: TÜM GEBELERE 24-28. GEBELİK HAFTASI. Yüksek riskli grup ilk vizitte (12-14 hf) — tipik T2DM tarayıp pregestational DM ortaya çıkarmak için. İKİ STRATEJİ: (1) BIR ADİM (IADPSG/WHO/ADA): 75 g OGTT — açlık + 1 saat + 2 saat. POZITIF EŞIKLER: AÇLIK ≥92, 1 SAAT ≥180, 2 SAAT ≥153 mg/dL. HERHANGİ BİRİ POZİTİF → GDM. (2) İKİ ADİM (eski USPSTF/ACOG): 50 g GCT (glukoz challenge test — yemek dışında) → ≥130 (140) mg/dL pozitif → 100 g 3-saatlik OGTT (Carpenter-Coustan). 4 değer: açlık ≥95, 1h ≥180, 2h ≥155, 3h ≥140 — ≥2 anormal → GDM. TEDAVİ: (1) İLK BASAMAK — DİYET + EGZERSİZ. Diyet: kontrollü karbonhidrat (~%40-50 toplam kalori), yeterli protein, sağlıklı yağ. Bölünmüş öğün (3 ana + 2-3 ara). Egzersiz: günlük 30 dk orta yoğunlukta (yürüyüş — ekzersiz tolerasyona göre). (2) GLUKOZ ÖLÇÜMÜ: günde 4 kez (açlık + 3 ana yemek 1-saat post-prandial) — HEDEFLER: AÇLIK <95, 1-SAAT <140, 2-SAAT <120 mg/dL. HbA1c <6%. (3) İLAÇ: diyet+egzersiz 1-2 hafta yetersizse — İNSÜLİN İLK SEÇİM (plasenta geçmez, kanıtlanmış güvenli — bazal-bolus rejim, NPH+lispro/aspart). METFORMIN/GLİBÜRİD oral alternatif (plasenta geçer, uzun vade fetal etki belirsiz — bazı kılavuzlar kabul, bazıları sınırlama). (4) FETAL TAKİP: 32 hf'dan itibaren NST haftalık, USG biyometrisi 28-32 ve 36 hf (makrozomi takip). DOĞUM ZAMANLAMASI: iyi kontrollü diet/egzersiz ile GDM — 39-40 hf (term beklenir). Insülin/kötü kontrol — 39 hf elektif. Makrozomi ≥4500 g → C/S önerilir (omuz distozisi). POSTPARTUM: insülin/oral genelde KESİLİR (insülin direnci hızla düzelir — plasenta yok). 4-12 hf sonra 75 g OGTT (T2DM gelişti mi? — %50+ life-time risk). Yıllık glukoz takip + yaşam tarzı.

13. Soru 13Zor

    58 yaşında kadın 4 aydır giderek artan karın şişliği, kabızlık ve hafif kilo kaybı ile geliyor. Pelvik muayenede sol adnekste sert, fikse, düzensiz kitle var. Görüntülemede kompleks solid-kistik over kitlesi ve omentumda kalınlaşma, asit izleniyor. Üst gastrointestinal endoskopide midede taş yüzüğü hücreli (signet-ring) infiltratif adenokarsinom saptanıyor. Overdeki kitlenin EN OLASI niteliği hangisidir?

    • A)Krukenberg tümörü (mideden over metastazı)
    • B)Primer yüksek dereceli seröz over karsinomu
    • C)Granüloza hücreli tümör
    • D)Matür kistik teratom (dermoid kist)
    • E)Over endometriozisi (endometriyoma)
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: A) Krukenberg tümörü (mideden over metastazı)

    Postmenopozal bir kadında bilateral veya tek taraflı over kitlesiyle birlikte gastrointestinal sistemde, özellikle midede taş yüzüğü (signet-ring) hücreli adenokarsinom saptanması KRUKENBERG TÜMÖRÜNÜ düşündürür. Krukenberg tümörü, primer odağı sıklıkla mide (veya kolon, meme) olan ve overe metastaz yapan, müsinle dolu taş yüzüğü hücreleri içeren metastatik bir tümördür; yani over kitlesi primer over kanseri değil, metastatik bir lezyondur. Bu ayrım tedaviyi tümüyle değiştirir: yaklaşım primer (mide) kanserine yönelir. Primer epitelyal over kanseri, granüloza hücreli tümör (östrojen salgılar, postmenopozal kanama yapar) veya benign dermoid kist bu klinikle ve histolojiyle uyumlu değildir. Robbins ve Williams Gynecology metastatik over tümörleri.

14. Soru 14Zor

    30 yaşında G3P2 hasta 39 hafta gebelikte sezaryenle doğum yapıyor. Plasenta doğmadan önce yapılan değerlendirmede plasenta serviks üzerinde, USG bulgusu önceki sezaryen skarına invazyon ve ANTENATAL MRG'de myometriumdan mesaneye uzanan damarlanma rapor edilmiş. Operasyonda plasenta manuel ayrılmaya çalışıldığında yoğun kanama başlıyor ve plasenta myometriumla yapışık. EN OLASI tanı, en sık risk faktörleri ve uygun cerrahi yaklaşım nedir?

    • A)Uterin atoni; oksitosin infüzyonu ve bimanuel masaj ile kanama durur
    • B)Plasenta retansiyonu; küretaj ile boşaltma ve ardından izlem yeterli
    • C)Plasenta perkreta; planlı sezaryen histerektomi, manuel ayırma yapılmaz
    • D)Plasenta dekolmanı; eritrosit transfüzyonu ile kanama kontrol edilir
    • E)Uterin rüptür; defektin primer sütürle onarımı ile tedavi tamamlanır
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: C) Plasenta perkreta; planlı sezaryen histerektomi, manuel ayırma yapılmaz

    PLASENTA AKRETA SPEKTRUMU (PAS) — plasental villus'un myometriuma anormal invazyonu; trofoblast desidua bazalisten geçer. SINIFLAMA (invazyon derinliğine göre): 1) AKRETA (%75) — desidua YOK, plasenta myometriuma temas ama invazyon yok; 2) İNKRETA (%18) — myometriuma invazyon; 3) PERKRETA (%7) — uterus serozasını aşar, mesane/bağırsak gibi komşu organlara invazyon. İNSİDANS DRAMATİK ARTTI (1/533 doğum 2002, eskiden 1/30000) — SEZARYEN ORANI ARTIŞIYLA paralel. EN ÖNEMLİ RİSK FAKTÖRLERİ: 1) ÖNCEKİ SEZARYEN (kümülatif risk — 1 sezaryen sonrası %3, 2'den sonra %11, 3'ten sonra %40, 4'ten sonra %61 — placenta previa varsa); 2) PLASENTA PREVİA (sezaryen + previa = en güçlü kombinasyon); 3) ileri anne yaşı (>35); 4) önceki uterin cerrahi (myomektomi, küretaj, hysteroskopik müdahale, Asherman); 5) IVF, multiparite, kısa intergestational aralık, uterin anomali. ANTENATAL TANI: 1) USG (2.-3. trimester, %80-90 duyarlı) — plasental lakün ('Swiss cheese'), myometrium-mesane arası hipoekojen alan kaybolması, kalın retroplasental damarlanma, mesane duvarı düzensizliği, ÖNCEKİ SEZARYEN SKARINDA İMPLANTASYON. 2) RENKLI DOPPLER — türbülan akım. 3) MR — DIE/perkreta şüphesi, posterior yerleşim, mesane invazyonu değerlendirme. KOMPLİKASYON: MASİF HEMORAJİ (ortalama kan kaybı 3-5 L), DIC, MASİF TRANSFÜZYON, mesane yaralanması, üreter yaralanması, fistül, enfeksiyon, ARDS, ABY, maternal ölüm %7. ANTENATAL YÖNETİM: 1) ANTENATAL TANI ESAS — multidisipliner ekip (perinatoloji+jinekolojik onkoloji+ürolog+anestezi+kan bankası+yenidoğan); 2) Doğum: PLANLI SEZARYEN HİSTEREKTOMİ 34-36 hf (akreta merkezinde) — kortikosteroid+ amniosentez akciğer matüriteyi göster önerilebilir; 3) Plasenta MANUEL AYIRMA DENEME — yasak (kanama dramatik artar)! Plasenta YERİNDE BIRAK + uterus üzerinden fundus insizyonu (klasik vertikal) ile bebek doğur + UTERUS HİSTEREKTOMİ (önce hipogastrik arter kateter — embolizasyon hazırlığı veya balon oklüzyon yararlı olabilir). KONSERVATİF (fertilite koruyucu — riskli, seçilmiş hasta): plasenta yerinde bırakma + metotreksat (etkinlik tartışmalı) + close follow-up — masif kanama, sepsis, geç histerektomi riski yüksek. Sezaryende öngörülmemişse → hızla histerektomiye hazırlan, masif transfüzyon protokolü. (ACOG Obstetric Care Consensus 2018, FIGO, Williams)

15. Soru 15Zor

    35 yaşında kadın hasta annesinin 45 yaşında meme kanseri, kız kardeşinin 40 yaşında over kanseri öyküsü. Kendisinin 2 aydır memede ele gelen kitle, biyopsi triple-negative invaziv duktal karsinom. BRCA genetik testi pozitif çıktı. EN UYGUN risk azaltma yaklaşımları hangileridir?

    • A)Lumpektomi ile radyoterapi yeterlidir, over cerrahisi ve sistemik tedaviye gerek yoktur
    • B)Platin ve PARP inhibitörü, 35-40 yaşta risk azaltıcı BSO, kontralateral mastektomi
    • C)Yalnızca tamoksifen kemoprofilaksisi verilir; triple-negatif tümörde bu yaklaşım etkilidir
    • D)Genetik test sonucu tedaviyi değiştirmez; aile taraması ve profilaktik cerrahi gereksiz
    • E)Yıllık mamografi ile izlem yeterlidir; MR taraması ve profilaktik cerrahiye gerek yoktur
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: B) Platin ve PARP inhibitörü, 35-40 yaşta risk azaltıcı BSO, kontralateral mastektomi

    BRCA1/2 mutasyonu: yaşam boyu meme kanseri riski BRCA1 %50-85, BRCA2 %40-60; over kanseri BRCA1 %40-50, BRCA2 %15-25. Yönetim: (1) aktif meme kanseri tedavisi — BRCA'lı triple-negative'de platin bazlı kemoterapi + PARP inhibitörü (olaparib — OlympiA çalışması adjuvan BRCA pozitif yüksek riskli olgularda DFS/OS iyileştirir); (2) karşı meme profilaksisi: kontralateral profilaktik mastektomi (CPM) bireyselleştirilir; (3) risk azaltıcı bilateral salpingo-ooforektomi (RRBSO) — BRCA1'de 35-40 yaş, BRCA2'de 40-45 yaşa kadar, over/tuba kanserini ~%80 azaltır + mortaliteyi azaltır; (4) yoğun meme tarama (yıllık MRI + mamo) cerrahi yapılmayanlar; (5) kemoproflaksi (tamoksifen) tartışmalı; (6) aile genetik danışmanlığı — birinci derece akrabalara test önerilir; (7) yaşam tarzı. Bu hasta: triple-negative meme Ca tedavisi + ipsilateral mastektomi (LE vs. mastektomi + genetik) + RRBSO 35-40 yaş + kontralateral mastektomi seçeneği.