TUS Tıbbi Patoloji Soruları ve Açıklamalı Çözümleri

Açıklamalı örnek Tıbbi Patoloji soruları

Önce soruyu kendin çöz, sonra "Cevabı ve açıklamayı göster"e tıkla. Sorular ÖSYM formatında, 5 şıklı ve tek doğru cevaplıdır.

1. Soru 1Kolay

   44 yaşında kadın hastanın lenf nodu biyopsisinde, merkezde epiteloid histiyositlerden oluşan, Langhans tipi dev hücreler içeren ve ortasında peynirimsi nekroz bulunan bir inflamasyon odağı izleniyor. Bu morfolojik tablo aşağıdaki hastalıklardan hangisini EN çok düşündürür?

   • A)Tüberküloz
   • B)Sarkoidoz
   • C)Yabancı cisim reaksiyonu
   • D)Akut bakteriyel apse
   • E)Hodgkin lenfoma
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: A) Tüberküloz

   Epiteloid histiyosit, Langhans tipi dev hücre ve merkezi kazeöz (peynirimsi) nekroz içeren granülom tüberkülozun klasik bulgusudur. Kazeöz nekroz mikobakteriyel granülomların ayırt edici özelliğidir. Sarkoidozda da granülom görülür ancak tipik olarak non-kazeöz (nekrozsuz) granülom vardır. Yabancı cisim reaksiyonunda yabancı cisim dev hücreleri vardır ama kazeifikasyon olmaz. Akut bakteriyel apsede nötrofil baskın süpüratif inflamasyon ve irin vardır, granülom değil. Hodgkin lenfomada Reed-Sternberg hücreleri görülür. Bu nedenle kazeöz granülom tüberkülozu gösterir.

2. Soru 2Kolay

   44 yaşında kadın hastanın yumuşak doku kitlesinden alınan biyopside iyi diferansiye malign bir tümör saptanıyor ve patolog kökenin yağ dokusu olduğunu belirtiyor. Erişkinde en sık görülen yumuşak doku sarkomlarından olan, lipoblastların izlendiği bu malign tümör aşağıdakilerden hangisidir?

   • A)Liposarkom
   • B)Lipom
   • C)Rabdomiyosarkom
   • D)Leiomiyosarkom
   • E)Fibrosarkom
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: A) Liposarkom

   Lipoblastların (sitoplazmasında çekirdeği çentikleyen yağ vakuolleri bulunan hücreler) izlendiği, yağ dokusundan köken alan malign tümör liposarkomdur ve erişkinde en sık görülen yumuşak doku sarkomlarından biridir (sıklıkla retroperiton ve uyluk). Lipom yağ dokusunun benign tümörüdür (lipoblast yok). Rabdomiyosarkom çizgili kas kökenlidir. Leiomiyosarkom düz kas kökenlidir. Fibrosarkom fibroblastik kökenlidir. Lipoblast içeren, yağ dokusundan köken alan malign tümör liposarkomdur.

3. Soru 3Kolay

   44 yaşında kadın hastanın yara iyileşmesi sürecinde, hasarlı bölgede oluşan yeni damarlardan zengin, kırmızı-pembe, granüler görünümlü gevşek bağ dokusu izleniyor. İçinde fibroblastlar, yeni kapiller ağı ve inflamatuar hücreler bulunan, onarımın ilk haftasında baskın olan bu doku aşağıdakilerden hangisidir?

   • A)Granülasyon dokusu
   • B)Olgun skar (yara izi) dokusu
   • C)Keloid
   • D)Granülom
   • E)Pannus
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: A) Granülasyon dokusu

   Yara iyileşmesinde yeni kapiller (anjiyogenez), prolifere fibroblastlar ve gevşek ekstraselüler matriks içeren, makroskopik olarak yumuşak, pembe-kırmızı ve granüler görünen doku granülasyon dokusudur; onarımın erken-ara fazında baskındır ve zamanla kollajen birikimiyle olgunlaşıp skara (yara izine) dönüşür. Skar dokusu olgun, az damarlı yoğun kollajenden oluşur (geç dönem). Keloid skarın aşırı kollajenle yara sınırını aşmasıdır. Granülom epiteloid histiyosit kümesidir, granülasyon dokusundan farklıdır. Pannus romatoid artritte sinovyal proliferasyondur. Yeni damarlardan zengin onarım dokusu granülasyon dokusudur.

4. Soru 4Kolay

   Aşağıdaki kalıtsal kanser yatkınlık sendromlarından hangisinde, mutasyona uğrayan tümör baskılayıcı genin DNA hatalı eşleşme onarımındaki (mismatch repair) bir defektten kaynaklandığı ve mikrosatellit instabilitesine yol açtığı kabul edilir?

   • A)Li-Fraumeni sendromu
   • B)Ailesel adenomatöz polipozis
   • C)Lynch sendromu
   • D)Herediter retinoblastom
   • E)Von Hippel-Lindau sendromu
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: C) Lynch sendromu

   Lynch sendromu (herediter nonpolipozis kolorektal kanser), MLH1, MSH2, MSH6 ve PMS2 gibi DNA hatalı eşleşme onarım (mismatch repair) genlerinin germline mutasyonlarından kaynaklanır; bu defekt mikrosatellit instabilitesine yol açarak başta kolon ve endometrium olmak üzere kanser riskini artırır. Li-Fraumeni TP53, ailesel adenomatöz polipozis APC, retinoblastom RB1, Von Hippel-Lindau ise VHL geni mutasyonlarıyla ilişkilidir ve mismatch repair yolağıyla doğrudan bağlantılı değildir.

5. Soru 5Orta

   4 yaşında çocukta abdominal kitle, hipertansiyon ve hematüri. Nefrektomi spesimeninde üç fazlı (triphasic) histolojik görünüm: blastemal (küçük mavi hücre), epiteliyal (primitif tübüller) ve stromal (mezenkimal) komponentler. EN OLASI tanı ve ilgili sendromlar hangisidir?

   • A)Renal hücreli karsinom (clear cell)
   • B)Wilms tümörü — WT1, WAGR/Denys-Drash/BWS
   • C)Nöroblastom
   • D)Mezoblastik nefrom
   • E)Renal medüller karsinom
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: B) Wilms tümörü — WT1, WAGR/Denys-Drash/BWS

   Wilms tümörü (nefroblastom), 5 yaş altı çocuklarda en sık primer böbrek tümörüdür. Klasik histolojide üç komponent (blastemal + epiteliyal + stromal) bulunur. WT1 ve WT2 (11p13, 11p15) genleriyle ilişkilidir. Sendromlar: WAGR (Wilms + aniridi + genitoüriner anomali + mental retardasyon), Denys-Drash (Wilms + diffüz mezangiyal skleroz + erkek psödohermafroditizmi), Beckwith-Wiedemann (organomegali + makroglossi + hemihipertrofi). Renal hücreli karsinom erişkin kanseridir ve clear cell tip VHL ile ilişkilidir. Nöroblastom adrenal medullada N-MYC amplifikasyonu ile karakterizedir.

6. Soru 6Orta

   44 yaşında kadın hasta uzun süredir devam eden romatoid artrit nedeniyle takip ediliyor. Hastada proteinüri ve nefrotik sendrom gelişiyor; böbrek biyopsisinde Kongo kırmızısı ile boyanan amiloid birikimi saptanıyor. Bu hastada biriken amiloid proteinin öncülü ve mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

   • A)Serum amiloid A (AA) — kronik inflamasyonda akut faz yanıtı
   • B)İmmünglobulin hafif zinciri (AL) — plazma hücre diskrazisi
   • C)Beta-2 mikroglobulin — kronik diyaliz
   • D)Transtiretin (ATTR) — herediter mutasyon
   • E)Beta-amiloid — nörodejenerasyon
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: A) Serum amiloid A (AA) — kronik inflamasyonda akut faz yanıtı

   Kronik inflamatuvar hastalıklar (romatoid artrit, ankilozan spondilit, kronik enfeksiyonlar, ailesel Akdeniz ateşi) zemininde gelişen sekonder (reaktif) amiloidoz AA tipidir. Uzun süreli inflamasyonda karaciğer, IL-6 etkisiyle akut faz proteini olan serum amiloid A (SAA) yapar; SAA'nın kısmi proteolizi ile AA fibrilleri oluşur ve özellikle böbrekte birikerek nefrotik sendrom ve proteinüriye yol açar. AL amiloid immünglobulin hafif zincirinden (multipl miyelom) kaynaklanır. Beta-2 mikroglobulin diyaliz amiloidozunda, transtiretin senil/herediter amiloidozda, beta-amiloid Alzheimer'da birikir. Bu nedenle romatoid artrit zemininde gelişen amiloidozun öncülü serum amiloid A'dır (AA amiloidoz).

7. Soru 7Orta

   Akut serebral infarkt sonrası ilk 24 saatte beyin dokusunda gözlenen karakteristik histolojik değişim aşağıdakilerden hangisidir?

   • A)Epiteloid histiyositlerden oluşan granülom odakları
   • B)Eozinofilik kırmızı nöronlar ve piknotik nükleuslar
   • C)Kollajen birikimiyle belirginleşen yoğun fibrozis
   • D)Ekstrasellüler amiloid beta plaklarının birikimi
   • E)Perivenüler demiyelinizasyon ve miyelin kaybı
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: B) Eozinofilik kırmızı nöronlar ve piknotik nükleuslar

   Beyin iskemisinde nöronal değişimler: 12-24 saat 'kırmızı nöronlar' (eozinofilik sitoplazma, piknozis nüve, Nissl substansı kaybı); 1-3 gün nötrofil infiltrasyonu (kısa süreli); 3-7 gün makrofaj/mikroglial proliferasyon (gitter cells, lipid yüklü); 1 hafta-1 ay sıvılaşma nekrozu, kistik kavite oluşumu, glioz. Beyin tipik koagülatif nekroz değil sıvılaşma (likuefaktif) nekroz gösterir.

8. Soru 8Orta

   Aşağıdaki hastalıklardan hangisi TİP IV (gecikmiş tip / hücre aracılı) hipersensitivite reaksiyonuna örnek DEĞİLDİR?

   • A)Romatoid artrit
   • B)Guillain-Barré sendromu
   • C)Multipl skleroz
   • D)Hiperakut transplantasyon reddi
   • E)Psoriasis
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: D) Hiperakut transplantasyon reddi

   Tip IV (gecikmiş tip, T hücre aracılı) hipersensitivite örnekleri: PPD reaksiyonu, kontakt dermatit (nikel, lateks), tüberküloz granülom oluşumu, multipl skleroz (CD4 Th1/Th17 aracılı oligodendrosit yıkımı), tip 1 diyabet (CD8 aracılı β-hücre yıkımı), psoriasis (Th17 aracılı), Crohn hastalığı, Hashimoto tiroiditi, romatoid artrit (Th1/Th17 ve B-hücre kombinasyonu), Guillain-Barré (T hücre + antikor). Hiperakut transplantasyon reddi ise PRE-FORMED antikorlara bağlı (alıcıda donör HLA'ya karşı önceden var olan antikorlar) gelişir; tip II hipersensitiviteye yakın bir mekanizma — komplemana bağlı endotel hasarı, mikrotrombüsler, doku iskemisi dakikalar-saatler içinde görülür. Bu nedenle hiperakut red Tip IV hipersensitivite örneği DEĞİLDİR.

9. Soru 9Orta

   Aşağıdaki adrenal patolojilerden hangisi 'PHEOCHROMOCYTOMA' (feokromositoma) için karakteristik klinik bulgudur?

   • A)Epizodik baş ağrısı, çarpıntı, terleme ve paroksismal HT
   • B)Sürekli düşük kan basıncı ve ortostatik senkop atakları
   • C)Bradikardi, soğuk intoleransı ve kilo alımı ile seyreden
   • D)Hiperpigmentasyon, tuz isteği ve hipotansiyon birlikteliği
   • E)Aydede yüz, santral obezite ve mor stria birlikteliği
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: A) Epizodik baş ağrısı, çarpıntı, terleme ve paroksismal HT

   FEOKROMOSİTOMA — adrenal MEDULLAdaki KROMAFFİN HÜCRELER kaynaklı katekolamin (epinefrin + norepinefrin + dopamin değişken) salgılayan tümör; nadir (~%0.1-0.6 HT prevalansı), her yaşta ama 30-50 yaş peak. EXTRAADRENAL formu — PARAGANGLİOMA (sempatik zincir, organ Zuckerkandl, mesane, kalp). KLİNİK 'BEŞ P' (5P): (1) PRESSURE — HİPERTANSİYON (genelde paroksismal — krizler şeklinde; yarısında sürekli HT). (2) PALPİTASYON — taşikardi, çarpıntı. (3) PERSPIRATION — terleme, diaforez. (4) PAİN — baş ağrısı (en sık semptom — şiddetli, frontal/oksipital). (5) PALLOR — solukluk (kütanöz vazokonstriksiyon). KLASİK TRİAD: episodik baş ağrısı + terleme + taşikardi (SENSİTİVİTE düşük ama POZİTİF prediktif değer çok yüksek HT eşliğinde). Tetikleyiciler: pozisyon (eğilme), egzersiz, palpasyon, anestezi indükson, β-bloker (UNOPPOSED α — paradoks HT krizi, bu yüzden CERRAHİ ÖNCESİ ÖNCE α-blokaj!), tiramin içeren gıda, kontrast. Klinik bulgu paradoks: ortostatik hipotansiyon (kronik vazokonstriksiyon → düşük volüm + reseptör downregulation). KOMPLİKASYONLAR: hipertansif kriz + ensefalopati + inme + akut MI + akciğer ödemi + aritmi + aort diseksiyonu; uzun dönem KARDİYOMYOPATİ (takotsubo benzeri katekolamin-induced); hiperglisemi + glukoz intoleransı (insülin baskı + glukagon ↑); kilo kaybı + ateş (hipermetabolik), psödo-MEN-2 benzeri. SEKONDER NEDENLER + İLİŞKİLİ SENDROMLAR — '10% kuralı' (eski; günümüzde değişti): %25 herediter (eski %10), %25 ekstraadrenal, %25 bilateral (özellikle herediter), %25 malignite (özellikle SDHB mut). HEREDİTER SENDROMLAR: MEN-2A (RET — medüller tiroid + feo + paratiroid), MEN-2B (RET — medüller tiroid + feo + müköz nörom + marfanoid), VHL (VHL — RCC + hemanjioblastom + feo + retinal anjiom + pankreas kist), NF-1 (NF1 — café-au-lait + nörofibrom + feo), SDHA/B/C/D mutasyon (succinate dehydrogenase — paraganglioma sendromları, malignite riski yüksek). TANI: BİYOKİMYASAL — 24 saat İDRAR METANEFRİN + NORMETANEFRİN (en spesifik + duyarlı; yanlış pozitif: stres, ilaç MAOI/TCA/dekonjestan/levodopa); plazma serbest metanefrin (uygun preanalitik koşullarda — yatar pozisyon, kafein/sigara/madde kesilmiş). VMA (vanilmandelik asit), katekolamin idrar — eski + daha az duyarlı. LOKALİZASYON: BT veya MR adrenal (T2-ağırlıklı parlak — 'lightbulb' işareti); eksternal — MIBG (123I-meta-iodobenzilguanidin) sintigrafi veya 18F-FDG PET veya 68Ga-DOTATATE PET (somatostatin reseptör — özellikle paraganglioma, malignite). TEDAVİ: ÖNCE α-BLOKER (FENOKSİBENZAMİN — irreversibl, klasik; doxazosin daha selektif, alternatif; 7-14 gün) → sonra β-bloker (kalp hızı, gerekirse) → ELEKTİF CERRAHİ (laparoskopik adrenalektomi tercih). Hidrasyon + tuz preoperatif (volüm expansion). Postop hipotansiyon riski (vazokonstriktor support). Metastatik — sürpriz nüks (15+ yıl) → uzun süreli izlem (idrar metanefrin yıllık).

10. Soru 10Orta

    Hayvancılıkla uğraşan ailenin 8 yaşındaki kız çocuğunda sağ hipokondriumda büyüyen ağrısız kütle saptanıyor; karaciğerde büyük kist + serolojik testler pozitif. Cerrahi sırasında kist içinde çok sayıda küçük kapsüllü vezikül var. Bu kistten sorumlu parazit ile ilgili hangi ifade DOĞRUDUR?

    • A)İnsanda erişkin formu gelişir, dışkıda yumurta saptanabilir
    • B)İnsanlar ara konaktır, köpekler konak değildir
    • C)Kist içinde proglottid ve skoleksler gözlenir, larval form oluşmaz
    • D)Enfekte yumurtalar çoğunlukla insan dışkısıyla yayılır
    • E)İnsan, parazitin yaşam döngüsünde ara konaktır, kist hidatik oluşur
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: E) İnsan, parazitin yaşam döngüsünde ara konaktır, kist hidatik oluşur

    EKİNOKOKKOZ (kistik hidatik, hidatidoz) — ECHINOCOCCUS GRANULOSUS (köpek tenyası, en sık) veya E. multilocularis (alveolar — agresif, infiltratif, daha kötü prognoz; tilki, kurt, kedi son konakçı; küçük kemirgen ara konakçı). YAŞAM DÖNGÜSÜ: KÖPEK = SON KONAKÇI (definitive host) — köpek bağırsağında erişkin tenya yaşar (3-7 mm uzunluk, 3 segment); köpek dışkısında yumurta atılır (proglottid). KOYUN/KEÇİ/SIĞIR/DİĞER OTÇUL = ARA KONAK — yumurtaları yer; yumurta bağırsakta çatlar → onkosfer → kan dolaşımı ile organlara (KARACİĞER %70 — sağ lob büyük; AKCİĞER %20; diğer kemik, kas, beyin, dalak) → KİST HİDATİK gelişir (yıllarca asemptomatik büyüme). İNSAN — KAZARA ARA KONAK; köpek dışkısı kontamine yiyecek/su veya dirsek hijyen olmadan dokunma ile yumurta yutulur → karaciğer/akciğer/diğer organlarda kist oluşur. KİST YAPISI: KÜTANEÖZ KAPSÜL (germinatif tabaka — protoskoleksleri ve kız vezikülleri üretir; iç çevre); LAMINER TABAKA (chitin benzeri, organize); FİBRÖZ ADVENTİSYA (konak doku reaksiyonu); KIZ KİSTLER (kapsüllü küçük vezikül — daughter cyst, secondary cyst); HİDATİK KUM (skoleksler ve kanca, hooklets — patognomonik mikroskopi). KLİNİK: yıllarca asemptomatik; büyüdükçe basıya bağlı semptomlar (sağ üst kadran ağrısı, sarılık, dispne, baş ağrısı), rüptür → ANAFİLAKTİK ŞOK (yüksek antijenik içerik) + sekonder peritoneal/plevral kistler. TANI: USG/BT (kapsüllü kist, kız vezikül, kalsifikasyon), serolojik (ELISA, indirekt hemaglütinasyon — duyarlılık %90, özgüllük %85; alveolar tipte serolojik daha yararlı), eosinofili. ASLA İNCE İĞNE ASPİRASYON YAPILMAZ (rüptür + anafilaksi + sekonder yayılım). TEDAVİ: ALBENDAZOL preoperatif/postoperatif (4 hafta öncesi başla, 1 ay sonrası devam), CERRAHI (en kesin) — total perikistektomi, kapsül drenajı + skolisidal ajan (povidon iyot, hipertonik salin, %10 formalin); ya da PAIR (Puncture, Aspiration, Injection of scolicidal, Reaspiration) — CE1 ve CE3a tipte; KOMPLEKS vakalarda cerrahi. ANALİZ: A — insan ARA konak (kazara), erişkin formu insanda gelişmez, dışkı yumurta atılmaz — YANLIŞ. B — köpek SON konak — YANLIŞ. C — kist içinde proglottid + skoleks değil; LARVAL FORM (protoskolex + kız kistler) görülür — YANLIŞ. D — enfekte yumurtalar köpek/kurt/tilki dışkısı ile yayılır, insan dışkısı ile değil — YANLIŞ. E — İNSAN ARA KONAK + KİST HİDATİK OLUŞUMU — DOĞRU.

11. Soru 11Orta

    44 yaşında kadın hastanın deri biyopsisinde, epidermise sınırlı, bazal membranı aşmayan, tüm epidermal kalınlık boyunca atipik keratinositler ve mitozlar izleniyor ancak dermise invazyon yoktur. Bu lezyon ve onun temel özelliği ile ilgili EN doğru ifade aşağıdakilerden hangisidir?

    • A)Karsinoma in situ; bazal membran sağlam olduğundan metastaz yapamaz
    • B)İnvaziv skuamöz hücreli karsinom; uzak metastaz yapmıştır
    • C)Tamamen benign seboreik keratoz; tedavi gerektirmez
    • D)Hafif displazi; atipi epitelin sadece alt üçte birindedir
    • E)Bazal hücreli karsinom; bazal membranı aşarak yayılır
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: A) Karsinoma in situ; bazal membran sağlam olduğundan metastaz yapamaz

    Atipik hücrelerin epidermisin tam kalınlığını tutması ancak bazal membranı aşmaması karsinoma in situ (Bowen hastalığı, intraepidermal skuamöz karsinom) tanımlar. Karsinoma in situ tanımı gereği malign hücrelerin epitelle sınırlı kalması ve bazal membranı aşmamasıdır; bu nedenle metastaz yapma yeteneği yoktur, çünkü lenfatik ve damarlara ulaşamaz. Displazi atipinin epitel kalınlığının tamamını tutmadığı premalign değişimdir; in situ ise tam kat atipidir. İnvaziv karsinom bazal membranı aşmıştır ve metastaz yapabilir. Lezyon benign değildir; tedavi edilmezse invaziv karsinoma ilerleyebilir. Bu nedenle bu tablo karsinoma in situdur ve henüz metastaz yapamaz çünkü bazal membran sağlamdır.

12. Soru 12Orta

    Amiloidoz hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi DOĞRUDUR?

    • A)Fibriler protein tüm amiloid tiplerinde ortak izlenen proteindir
    • B)Amiloidoz her zaman intrasellüler biriken proteindir
    • C)Histopatolojik incelemede Kongo kırmızısı ile boyanma ve polarize ışıkta elma yeşili çift kırıcılık amiloidoz tanısında en değerli testtir
    • D)Her türlü protein birikimi amiloidoz olarak değerlendirilir
    • E)Renal hücreli karsinom AL tip amiloidoz örneğidir
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: C) Histopatolojik incelemede Kongo kırmızısı ile boyanma ve polarize ışıkta elma yeşili çift kırıcılık amiloidoz tanısında en değerli testtir

    AMİLOİDOZ — yanlış katlanmış proteinlerin EKSTRASELLÜLER β-yaprak yapılı fibriler birikimi. Çeşitli proteinler amiloid oluşturabilir; FİBRİLER PROTEİN tipine göre amiloidoz sınıflanır (heterojen). Tipler: (1) AL — immünoglobulin hafif zincir (κ veya λ); plazma hücreli diskraziler (multipl miyelom, MGUS); kalp, böbrek, sinir tutulumu. (2) AA — serum amyloid A (akut faz protein); kronik inflamatuar hastalıklar (RA, FMF, IBD), kronik enfeksiyonlar (TB, osteomyelit). (3) Aβ — Alzheimer hastalığı (APP'den); senil plaklar. (4) ATTR — transtiretin (kalıtsal/yaşlanma); kalp, periferik sinir. (5) β2-mikroglobulin — uzun süreli hemodiyaliz. (6) IAPP (amilin) — Tip 2 DM, pankreas adacık. Bu proteinler çeşitli olduğundan FİBRİLER PROTEİN tüm amiloid tiplerinde ortak DEĞİLDİR (yanlış). ORTAK BULUNAN bileşen serum amyloid P komponenti (SAP) ve glikozaminoglikanlardır. Amiloid EKSTRASELLÜLER birikim yapar (intrasellüler değil). Her protein birikimi amiloidoz değildir; β-yaprak yapısı + Kongo kırmızısı pozitifliği gerekir. AL amiloidoz miyelom/plazma hücre diskrazisinde; renal hücreli karsinomda DEĞİL. KONGO KIRMIZISI HİSTOKİMYASAL TANI ALTIN STANDARTIDIR; polarize ışıkta ELMA YEŞİLİ BİREFRİNJANS (çift kırıcılık) patognomoniktir.

13. Soru 13Zor

    Kanser hücresinin metastaz yapma kapasitesinde rol oynayan EMT (epitelyal-mezenkimal geçiş) sırasında HANGİ adhezyon molekülünün KAYBI gözlenir?

    • A)N-cadherin
    • B)E-cadherin
    • C)Vimentin
    • D)Fibronektin
    • E)MMP-9
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: B) E-cadherin

    METASTAZ KASKADI — invazyon → damar invazyonu → dolaşımda kalış → ekstravazyon → uzak organ kolonizasyon. EMT (EPITELYAL-MEZENKIMAL GEÇIŞ) — embryonik gelişim ve fibroziste fizyolojik, KANSERDE tekrar aktive edilir. EPİTEL HÜCRESİ özellikleri: hücre-hücre adhezyonu (E-CADHERIN, tight junction, desmosome), apikobazal polarite, hareketsiz. MEZENKİMAL HÜCRE özellikleri: bireysel, motil (motilite), N-CADHERIN, vimentin, fibronektin, MMP (matriks metalloproteinaz — bazal membran sindirir). EMT TRANSKRİPSİYON FAKTÖRLERİ: SNAIL, SLUG, ZEB1/2, TWIST — E-cadherin geni baskılar. EMT sonucunda: 1) E-CADHERIN KAYBI (en kritik) — hücre-hücre adhezyonu kaybolur → tümör hücreleri ayrılır. 2) N-cadherin ekspresyonu artar. 3) MMP-2, -9 sentez ve salınımı artar → bazal membran sindirimi → invazyon. 4) Motilite proteinleri (vimentin, fibronektin) artar. 5) Anoikis (matriksten ayrılınca apoptoz) DİRENÇ kazanır. 6) Kök hücre özellikleri (CSC — kanser kök hücreleri) artar — kemoterapi direnci. KLİNİK ÖNEMI: E-cadherin KAYBI invaziv lobüler meme karsinomu karakteristik (CDH1 mutasyonu — herediter difüz mide kanseri sendromu da). E-cadherin düşüklüğü kötü prognoz işareti birçok kanserde. METASTAZ HEDEF organ seçimi 'SEED-AND-SOIL' (Paget hipotezi): kanser hücresi (seed) belirli organlarda (soil) tercihen yerleşir. Meme → kemik+akciğer+karaciğer+beyin. Kolon → karaciğer (portal ven). Akciğer → kemik+beyin+karaciğer+adrenal. Prostat → KEMİK (osteoblastik). Sarkoma → akciğer (hematojen, lenfatik az). ANJİOGENEZ — VEGF (vasküler endotel büyüme faktörü) — yeni damarlar tümör için. ANTI-VEGF: bevacizumab (kolorektal, akciğer, glioblastom). Hipoxia → HIF-1α → VEGF + EMT genleri. CTC (circulating tumor cells) — kanda tespit, CellSearch test (Robbins, Harrison Onc).

14. Soru 14Zor

    Genç adam yaygın peteşi + epistaksis + dişeti kanaması, lökositoz (WBC 80.000), promyelosit dominant periferik yayma, **Auer çubukları** (bazı hücrelerde demet halinde — 'faggot cell'). EN OLASI tanı, genetik translokasyon ve ACİL hayat-kurtaran tedavi nedir?

    • A)AML M0; minimal diferansiye blastlar, sitarabin ve daunorubisin ile indüksiyon
    • B)Akut promiyelositik lösemi; t(15;17) PML-RARA, acil ATRA ve arsenik trioksit
    • C)Akut lenfoblastik lösemi; TdT pozitif blastlar, vinkristin ve prednizon tedavisi
    • D)Kronik miyeloid lösemi kronik faz; BCR-ABL1 füzyonu ve imatinib ile hedefe yönelik
    • E)Kronik lenfositik lösemi; yaymada gölge hücreleri, erken evrede izlem yeterlidir
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: B) Akut promiyelositik lösemi; t(15;17) PML-RARA, acil ATRA ve arsenik trioksit

    **Akut promiyelositik lösemi (APL, AML M3)** — AML'nin spesifik alt tipi, **t(15;17)(q22;q12) PML-RARA füzyon geni**; kontrolsüz promiyelosit birikimi; **DIK (yaygın damar içi pıhtılaşma) ile ilişkili — hayatı tehdit eden hemorajik diatezi**. Tipik yaşa: yetişkin (orta yaş), çocukluk daha az sık. **Histopatoloji periferik yayma**: hipergranüler promiyelosit (granüler sitoplazma) baskın; **Auer çubukları** (granül koalisansı, çubuk şekli, klasik 'faggot cell' — hücrede bir demet Auer çubukları paralel); MPO çok yüksek pozitif. Hipogranüler varyant (M3v) — granüller az, daha az sıklıkla, agresif. **Klinik**: hızlı başlangıç pansitopeni (RBC, Plt, normal beyaz hücre düşük) + **DIK** — ilk başvuruda bile yaygın kanama (peteşi, mukozal, intrakraniyel kanama korkulu komplikasyon — beyin hemorajisi APL erken ölüm nedeni). Lökositozz çok yüksek — lökopeni APL klasik ama lökosit sayısı M3v'de yüksek olabilir. **Genetik**: **PML-RARA t(15;17)** — RARA (retinoik asit reseptör α) PML ile birleşir → diferansiyasyon bloğu (promyelosit takılır). Diğer nadir füzyonlar: ZBTB16-RARA t(11;17), NUMA-RARA. **Tanı**: hemen FISH veya PCR — t(15;17) tespit; konvansiyonel sitogenetik 1-2 hafta sürer, çok yavaş — APL acil. **Tedavi (HAYAT-KURTARAN)**: (1) **Hemen ATRA (all-trans retinoik asit) BAŞLA** — APL şüphesinde tanı doğrulanmadan bile başla; **diferansiyasyon ajan**, RARA bloğunu çözer, promyelositler matür granülosite diferansiye olur. (2) **ATO (arsenik trioksid)** — kombinasyon tedavisinin parçası; ATRA + ATO indüksiyonu standart, kemoterapisiz rejim düşük riskli APL'de iyi sonuç. (3) **Kemoterapi (idarubisin/daunorubisin antrasiklin)** — yüksek riskli APL'de kombinasyon. (4) **Diferansiyasyon sendromu (eski 'retinoik asit sendromu')** — ATRA başlangıçta tıbbi acil komplikasyon: ateş, dispne, kilo alma, plöral effüzyon, perikard, hipotansiyon, akut böbrek yetmezliği; promyelositlerin matürasyon sırasında salgıladığı sitokinler; tedavi **deksametazon** 10 mg 2x12 saatte bir + ATRA geçici kesi (ağır olguda). (5) **DIK yönetimi** — agresif transfüzyon: PLT >50K, fibrinojen >150, INR <1.5; tahminen 80-100% tahminen plt + FFP + krioprezipitat; heparin tartışmalı (artık kullanılmıyor genelde). (6) **Konsolidasyon** + **idame** ATRA + ATO veya kemo. **Prognoz**: APL **AML alt tipleri arasında en iyi prognozlu** — düşük riskli %95+ kür; ama erken tanıyı + hemen ATRA başlamak hayati (ilk 24 saat içinde DIK ölüm riski yüksek).

15. Soru 15Zor

    Kanser hücresinin aşağıdaki özelliklerinden hangisi 'metastatik kapasite' kazanması için gerekli moleküler değişikliklerden EN ÖNEMLİSİDİR?

    • A)p53 mutasyonu
    • B)E-kadherin kaybı (EMT)
    • C)K-ras aktivasyonu
    • D)Telomeraz aktivasyonu
    • E)BCR-ABL füzyonu
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: B) E-kadherin kaybı (EMT)

    Metastaz cascade'i: 1) Lokal invazyon — bazal membranı geçme. 2) Damar invazyonu — kan veya lenfatik. 3) Dolaşımda kalış — anoikis (matriksten ayrılma sonucu apoptoz) direnci. 4) Damar duvarı geçişi (extravasation). 5) Metastatik bölgede kolonizasyon. Bu süreç için EMT (Epitelyal-Mezenkimal Geçiş) kritiktir: E-kadherin KAYBI (epitel hücre-hücre bağlantısı) + N-kadherin/vimentin/Snail/Slug ekspresyonu artışı → hücre adheziondan kurtulur, motilite kazanır, MMP (matriks metalloproteinaz) ile bazal membran sindirir. Anjiogenez (VEGF) yeni damar yapımı için gerekli. Diğer kanserin hallmark'ları (Hanahan-Weinberg): büyüme sinyalinde otonomi, anti-büyüme sinyaline direnç, apoptoz kaçışı, sınırsız replikatif potansiyel (telomeraz), anjiogenez, invazyon-metastaz, reprogramlanmış metabolizma (Warburg), immün kaçış (Robbins, Harrison Onc).