TUS Tıbbi Mikrobiyoloji Soruları ve Açıklamalı Çözümleri

Açıklamalı örnek Tıbbi Mikrobiyoloji soruları

Önce soruyu kendin çöz, sonra "Cevabı ve açıklamayı göster"e tıkla. Sorular ÖSYM formatında, 5 şıklı ve tek doğru cevaplıdır.

1. Soru 1Kolay

   Bir laboratuvarda Mycobacterium tuberculosis aranan balgam örneğine Ziehl-Neelsen boyaması uygulanıyor. Bu basilin asit-fast (aside dirençli) boyanma özelliğinden ve karbol fuksini tutup asit-alkolle dekolorize olmamasından öncelikle hücre duvarındaki hangi bileşen sorumludur?

   • A)Mikolik asit
   • B)Peptidoglikan
   • C)Lipopolisakkarit (LPS)
   • D)Teikoik asit
   • E)Ergosterol
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: A) Mikolik asit

   Mikobakterilerin asit-fast boyanma özelliği, hücre duvarındaki yüksek oranda mikolik asit içeriğinden kaynaklanır; bu uzun zincirli lipidler karbol fuksini bağlar ve asit-alkolle dekolorizasyona direnç sağlar. Peptidoglikan tüm bakterilerde bulunur ama asit-fastlıktan sorumlu değildir; lipopolisakkarit gram negatif dış membran bileşenidir; teikoik asit gram pozitiflerde, ergosterol ise mantar membranındadır. Murray, mikolik asidin mikobakterilerin asit-fast özelliğinin temeli olduğunu belirtir.

2. Soru 2Kolay

   Yenidoğan yoğun bakımında, doğumdan sonraki ilk haftada ateş, beslenme güçlüğü ve letarji ile başvuran bir bebekte BOS kültüründe gram pozitif, katalaz negatif, beta-hemolitik zincirli kok üredi. Etken basitrasine dirençlidir, CAMP testi pozitiftir ve hipurat hidroliz testi pozitiftir. Annenin doğum kanalı kolonizasyonuyla bulaşan ve yenidoğan sepsisi ile menenjitin önde gelen nedeni olan bu etken aşağıdakilerden hangisidir?

   • A)Streptococcus agalactiae
   • B)Streptococcus pyogenes
   • C)Streptococcus pneumoniae
   • D)Enterococcus faecalis
   • E)Listeria monocytogenes
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: A) Streptococcus agalactiae

   Beta-hemolitik, katalaz negatif zincirli kok, basitrasine direnç, CAMP testi pozitifliği, hipurat hidrolizi ve yenidoğan sepsisi/menenjiti Streptococcus agalactiae (B grubu streptokok) için tipiktir; gebe kadınların alt genital sisteminde kolonize olur, doğum sırasında bebeğe geçer ve erken/geç başlangıçlı yenidoğan hastalığı yapar, bu yüzden gebelikte tarama ve intrapartum profilaksi uygulanır. Streptococcus pyogenes (A grubu) basitrasine duyarlı, PYR pozitif ve CAMP negatiftir. Streptococcus pneumoniae alfa-hemolitik ve optokine duyarlıdır. Enterococcus faecalis safra-eskülin pozitiftir ve genelde beta-hemolitik değildir. Listeria monocytogenes katalaz pozitiftir ve gram pozitif basildir. CAMP pozitifliği, hipurat hidrolizi ve yenidoğan menenjiti Streptococcus agalactiae'yi işaret eder. Murray, B grubu streptokoku CAMP testi ve yenidoğan hastalığı ile tanımlar.

3. Soru 3Kolay

   Boğaz kültüründe gri-kahverengi koloniler veren, metilen mavisi boyamasında metakromatik granüller (Babes-Ernst cisimcikleri) içeren gram pozitif basil saptanıyor. Hastada boğazda gri-beyaz, sıyrıldığında kanayan psödomembran ve toksik tablo mevcut. Bu etkenin oluşturduğu hastalığın doğrulanmasında kullanılan klasik toksin saptama testi aşağıdakilerden hangisidir?

   • A)Elek testi (toksin immün presipitasyonu)
   • B)Optokin duyarlılık testi (disk difüzyon)
   • C)CAMP testi (hemoliz güçlendirme testi)
   • D)Koagülaz testi (plazma pıhtılaştırma)
   • E)Katalaz testi (peroksitle köpürme)
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: A) Elek testi (toksin immün presipitasyonu)

   Klinik difteridir; etken Corynebacterium diphtheriae'dir. Metakromatik granüller ve psödomembran tipiktir. Hastalığı yapan difteri toksini (ADP-ribozilasyon ile EF-2'yi inhibe edip protein sentezini durdurur) varlığı klasik olarak Elek testi (in vitro immün presipitasyon / jel difüzyon) ile gösterilir; bu test izolatın toksijenik olup olmadığını belirler. Optokin testi pnömokok, CAMP testi grup B streptokok, koagülaz testi stafilokok, katalaz testi ise gram pozitif kokların ayrımında kullanılır ve difteride tanısal değildir. Murray, toksijeniteyi göstermek için Elek testinin klasik yöntem olduğunu belirtir.

4. Soru 4Kolay

   Köpek/kedi ısırığı sonrası yara iltihaplanan bir hastada profilaksi/tedavi olarak hangi antibiyotik tercih edilir?

   • A)Sefaleksin monoterapisi ile anaerob kapsaması sağlanır
   • B)Amoksisilin-klavulanat ile geniş ampirik tedavi verilir
   • C)Vankomisin monoterapisi ile gram negatif kapsama sağlanır
   • D)Yalnızca metronidazol ile anaerob odak tedavi edilir
   • E)Oral penisilin V ile stafilokok ve anaeroblar kapsanır
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: B) Amoksisilin-klavulanat ile geniş ampirik tedavi verilir

   **Hayvan ısırığı yarası** — yumuşak doku enfeksiyonu, anaerob + aerobik karışık flora. **Patojenler**: (1) **Pasteurella multocida** — köpek/kedi ısırığı en sık (hızla 12-24 saatte selülit gelişir, kedi ısırıkları daha sık enfekte); (2) Capnocytophaga canimorsus (köpek tükürüğü, splenektomili veya alkoliklerde sepsis); (3) Streptococcus, Staphylococcus aureus; (4) Anaerob — Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella; (5) İnsan ısırığı — Eikenella corrodens (yumruk-diş kavgalarında klasik). **Profilaksi/Tedavi**: **Amoksisilin-klavulanat (Augmentin)** ilk seçenek — Pasteurella + anaerob + S. aureus + Strep kapsar; oral 875/125 mg 2x5-7 gün profilaksi/erken enfeksiyon; ağır enfeksiyonda IV ampisilin-sulbaktam veya pip-tazo. **Penisilin alerjisi**: doksisiklin + metronidazol veya moksifloksasin (anaerob kapsamı yeterli). **TMP-SMX + klindamisin** alternatif. **Sefaleksin tek başına yetersiz** (Pasteurella'ya zayıf etki). **Diğer önemli hususlar**: (1) Yara temizliği (irrigasyon — en önemli müdahale); (2) Tetanoz aşı durumu — son 5 yılda yapılmadıysa booster; ağır kontamine yara + son 10 yıl aşılı değil → aşı; non-immün/öyküsü bilinmiyor → tetanoz immünoglobulin + aşı serisi; (3) **Kuduz** profilaksisi — yabani hayvan, yarasaadan (uyurken oda + yarasa varsa, görünür temas olmasa bile), gözlemlenemeyen evcil hayvan; **kuduz immünoglobulin (HRIG) + 4 doz aşı** (0, 3, 7, 14 gün); ev hayvanı sağlıklı + 10 gün gözlem mümkünse aşı geciktirilir; (4) **Yara kapama**: yüz/baş yaraları primer kapatılabilir kozmetik için; el yaraları + insan ısırığı + delinmiş yara genelde açık bırakılır (sekonder iyileşme), drenaj. (5) **Ne zaman antibiyotik profilaksi**: yüksek riskli yara — derin delinmiş, el/yüz/genital, immün baskılanmış, splenektomi, prostetik kapak/eklem, kedi ısırığı.

5. Soru 5Orta

   Köpek tarafından ısırılan ve yara bakımını ihmal eden bir hastada haftalar sonra huzursuzluk, hidrofobi (su içerken boğaz spazmı), aşırı tükürük salgısı ve ilerleyici ensefalit gelişiyor. Etken zarflı, kurşun (mermi) biçimli, negatif anlamlı tek sarmal RNA virüsüdür ve sinir hücrelerinde sitoplazmik inklüzyon cisimleri görülür. Bu virüsün enfekte nöronlarda oluşturduğu karakteristik inklüzyon cismi aşağıdakilerden hangisidir?

   • A)Negri cisimcikleri
   • B)Cowdry tip A inklüzyonu
   • C)Baykuş gözü (owl-eye) inklüzyonu
   • D)Guarnieri cisimcikleri
   • E)Councilman cisimcikleri
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: A) Negri cisimcikleri

   Köpek ısırığı sonrası hidrofobi, aşırı tükürük, ilerleyici ensefalit ve mermi biçimli zarflı negatif anlamlı RNA virüsü kuduz (rabies) için tipiktir; virüs ısırık yerinden periferik sinirler boyunca retrograd taşınarak santral sinir sistemine ulaşır ve enfekte nöronların sitoplazmasında karakteristik Negri cisimcikleri (eozinofilik inklüzyonlar) oluşturur, bu cisimcikler özellikle hipokampus ve serebellar Purkinje hücrelerinde görülür. Cowdry tip A inklüzyonu herpes ve bazı virüslerde görülür. Owl-eye (baykuş gözü) inklüzyonu sitomegalovirüse aittir. Guarnieri cisimcikleri çiçek (poxvirus) enfeksiyonunda, Councilman cisimcikleri ise apoptotik hepatositlerde görülür. Nöron sitoplazmasındaki Negri cisimcikleri kuduzu işaret eder. Jawetz, kuduzu Negri cisimcikleri ve mermi biçimli virion ile tanımlar.

6. Soru 6Orta

   55 yaşında diabetes mellituslu erkek hasta, yüksek ateş ve karın ağrısı ile geliyor. Sağ üst kadran USG'sinde 8 cm hipoekoik kitle, içinde hava-sıvı seviyesi izleniyor. İğne aspirasyonunda 'çikolata-sos' renginde steril (bakteri üremiyor) materyal alınıyor. En olası tanı ve tedavi nedir?

   • A)Piyojenik karaciğer absesi; ampirik meropenem ile birlikte perkütan kateter drenajı uygulanır
   • B)Kist hidatik; albendazol ile birlikte kist içeriğinin cerrahi olarak çıkarılması gerekir
   • C)Amebik karaciğer absesi; metronidazol, ardından luminal paromomisin; büyük abseye drenaj
   • D)Hepatosellüler karsinom; tanı için tru-cut biyopsi ve onkolojik tedavi planlaması yapılır
   • E)Tüberküloz karaciğer absesi; RIPE rejimi ile birlikte perkütan drenaj ile tedavi edilir
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: C) Amebik karaciğer absesi; metronidazol, ardından luminal paromomisin; büyük abseye drenaj

   ENTAMOEBA HISTOLYTICA — protozoon, fekal-oral bulaş (kontamine su/yiyecek, kist formu). Tropikal/subtropikal endemik (Hindistan, Meksika, Afrika, GD Asya), Türkiye sporadik. Kistler ince barsakta açılır → trofozoit → kalın barsak (sekum/sigmoid) → invazyon. KLİNİK: 1) Asemptomatik taşıyıcı (%90 — sadece komensal, sadece DÜŞÜK virülans suş — E. dispar morfolojik aynı ama hastalık yapmaz). 2) AMEBİK DİZANTERİ — kanlı-mukuslu ishal (amibik kolit), karın ağrısı, tenezm. Kolonoskopi: 'FLASK-SHAPED' (şişe biçimli — tabanı geniş, yüzeyi dar) ÜLSER (klasik — Shigella'nın yüzeyel ülserinden ayrım). Komplikasyon: toksik megakolon, perforasyon, AMEBOMA (granülomatöz kitle, kanseri taklit eder). 3) AMEBİK KARACİĞER ABSESİ (en sık ekstraintestinal) — fekal-oral kist alımı sonra trofozoitler portal venle KARACİĞER'e ulaşır → SAĞ LOB %75 (portal kan akışı), genelde TEK ABSE. Akut/subakut: ateş, sağ üst kadran ağrı, hepatomegali, kilo kaybı. ERKEK predominans (10:1 — alkol, tahmini hormonal/bağışıklık), 20-50 yaş. Sarılık nadir (büyük abse safra yolu basıyorsa). Aspirasyon — STERİL pürülans değil, 'ANCHOVY PASTE' / 'ÇİKOLATA-SOS' renginde nekrotik karaciğer dokusu+kan (trofozoitler genelde absenin DUVARINDA, sıvıda nadir — bakteri üremez, klasik). Komplikasyon: rüptür (peritonit, plöral effüzyon — bronkoplevral fistül 'anchovy paste' balgam, perikardit — sol lob abse perikard rüptür, ölümcül). 4) Beyin absesi (nadir). TANI: 1) DIŞKI mikroskopisi — taze dışkıda hareketli trofozoit (ERİTROSIT FAGOSİTE etmiş — patognomonik, virülans), kist (4 nüve). E. histolytica ile non-patojen E. dispar morfolojik AYRILAMAZ — ELISA antijen veya PCR ayırır. 3 dışkı örneği duyarlık ↑. 2) DIŞKI ANTIJEN testi (E. histolytica spesifik). 3) PCR. 4) SEROLOJI — IgG ELISA (karaciğer abse %95+ duyarlık, intestinal kolitte %70). Endemik bölgede önceki maruziyetle pozitif olabilir. 5) Görüntüleme — USG (sağ lob hipoekoik kitle, hava-sıvı), BT (rim-enhancing, çevre ödem), MR. AYIRICI piyojenik abse (BAKTERIYEL — multipl, sol+sağ lob, biliyer kaynak, üremesi pozitif kültür) — antibiyotik tedavi farklı. TEDAVI: 1) İNVAZİV HASTALIK (kolit + karaciğer abse) — METRONİDAZOL 750 mg PO/IV q8h × 7-10 gün (veya tinidazol 2 g/gün × 5 gün) — trofozoitleri (doku) eradike eder. 2) ARDINDAN LÜMINAL AJAN — PARAMOMİSİN PO 25-35 mg/kg/gün × 7 gün (veya iodoquinol, diloxanide furoate) — barsak lümen kistlerini eradike eder, REZİDÜEL ENFEKSİYON ÖNLEMİ. Sadece metronidazol → kist taşıyıcılığı devam, reküren riski. 3) Asemptomatik kist taşıyıcısı (E. histolytica ayırt edildiyse) — SADECE LÜMİNAL AJAN (paramomisin). 4) DRENAJ — büyük abse (>5-10 cm), sol lob (perikard rüptür risk), antibiyotik 5-7 gün sonra yanıtsız, rüptür yakın → perkütan drenaj (pyojenikten ayırma için iğne aspirasyon) (Murray, Harrison ID, IDSA Parazit).

7. Soru 7Orta

   Çiğ veya az pişmiş tavuk eti tüketimi sonrası kanlı ishal, karın ağrısı ve ateş gelişen bir hastanın dışkı kültüründe 42 derecede, mikroaerofilik ortamda üreyen, oksidaz pozitif, kıvrık/martı kanadı (S biçimli) gram negatif basiller saptanıyor. Birkaç hafta sonra Guillain-Barré sendromu gelişen bu hastada en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

   • A)Campylobacter jejuni
   • B)Salmonella typhimurium
   • C)Shigella dysenteriae
   • D)Vibrio cholerae
   • E)Yersinia enterocolitica
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: A) Campylobacter jejuni

   Az pişmiş tavukla bulaşan kanlı ishal, 42 derecede mikroaerofilik üreme, oksidaz pozitiflik ve martı kanadı/S biçimli gram negatif basil morfolojisi Campylobacter jejuni'ye özgüdür; ayrıca C. jejuni enfeksiyonu, lipooligosakkaritindeki gangliozid benzeri yapıların moleküler benzerliği (mimikri) nedeniyle Guillain-Barré sendromunun en sık tetikleyicisidir. Salmonella ve Shigella de ateşli/kanlı ishal yapar ama bu özel üreme koşulları ve GBS ilişkisi Campylobacter'e özgüdür. Vibrio cholerae sulu ishal, Yersinia enterocolitica ise psödoapandisit tablosu yapar; 42 derece mikroaerofilik üreyen S biçimli basil Campylobacter'i işaret eder. Murray, C. jejuni'yi GBS ile ilişkili kanlı ishal etkeni olarak tanımlar.

8. Soru 8Orta

   Bacillus anthracis (şarbon) epidemiyolojisi/patogenezinde önemli OLMAYAN faktör hangisidir?

   • A)Endospor oluşumu
   • B)Sağlıklı insan taşıyıcılar
   • C)Solunum yolu enfeksiyonu (woolsorter's)
   • D)Letal ekzotoksin oluşumu
   • E)Antifagositik kapsül varlığı
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: B) Sağlıklı insan taşıyıcılar

   Şarbon B. anthracis: sporları toprakta uzun süre kalır (endospor), letal toksin (Edema Faktörü + Letal Faktör + Protective Antigen) salgılar, antifagositik kapsül (D-glutamik asit polimeri) içerir. Solunum şarbonu (woolsorter's disease) ölümcül. SAĞLIKLI İNSAN TAŞIYICI YOKTUR — bu YANLIŞ ifade, şarbon insandan insana bulaşmaz, hayvan kaynaklı zoonoz. Tedavi: penisilin, siprofloksasin, doksisiklin.

9. Soru 9Orta

   Bir mikobakteri laboratuvarında, tüberküloz tanısında konağın hücresel bağışıklık yanıtını ölçen tüberkülin deri testi anlatılıyor. Test pozitifliğinden sorumlu reaksiyonun antikor değil, önceden duyarlanmış T hücrelerinin antijenle yeniden karşılaşması sonucu 48-72 saatte ortaya çıkan endurasyona dayandığı vurgulanıyor. Bu reaksiyon, aşırı duyarlılık sınıflamasında aşağıdakilerden hangisine örnektir?

   • A)Tip IV (gecikmiş tip, hücresel) aşırı duyarlılık
   • B)Tip I (IgE aracılı, ani tip) aşırı duyarlılık
   • C)Tip II (antikor aracılı sitotoksik) aşırı duyarlılık
   • D)Tip III (immün kompleks aracılı) aşırı duyarlılık
   • E)Tip I ve Tip III karışımı aşırı duyarlılık
   Cevabı ve açıklamayı göster

   Doğru cevap: A) Tip IV (gecikmiş tip, hücresel) aşırı duyarlılık

   Tüberkülin (PPD) deri testi pozitifliği, antikordan bağımsız, önceden duyarlanmış T hücrelerinin antijenle yeniden karşılaşıp 48-72 saatte salgıladıkları sitokinlerle makrofajları toplaması sonucu oluşan endurasyona dayanır; bu Tip IV (gecikmiş tip, hücresel) aşırı duyarlılığın klasik örneğidir. Geç ortaya çıkması ve T hücre aracılı olması Tip IV'ün belirleyici özelliğidir; aynı mekanizma kontakt dermatit ve granülom oluşumunda da rol oynar. Tip I aşırı duyarlılık IgE ve mast hücresi aracılı ani alerji/anafilaksidir. Tip II antikorun hücre yüzey antijenine bağlanmasıyla hücre hasarıdır. Tip III antijen-antikor immün kompleks birikimidir. Geç başlangıç ve T hücre aracılığı Tip IV gecikmiş tip aşırı duyarlılığı işaret eder. İmmünoloji kaynakları tüberkülin testini Tip IV aşırı duyarlılık örneği olarak tanımlar.

10. Soru 10Orta

    Acil servise getirilen 65 yaşında diyabetik hasta — sırtında küçük çıbandan 2 gün önce başlayan, hızla ilerleyen, kasık+karın bölgesine yayılan ŞİDDETLİ AĞRI (klinik bulgudan orantısız), cilt rengi koyulaşması, krepitasyon, BÜLLEN cilt değişiklikleri ve şok tablosu. Doku kültüründe grup A streptokok (S. pyogenes) ve anaerob ko-enfeksiyon olası. Klinik 'nekrotizan fasiit' (Fournier varyantı). Etken/etkenler, virülans+klinik özellikler ve tedavi yaklaşımı için DOĞRU OLAN hangisidir?

    • A)Tedavide yalnız IV geniş spektrumlu antibiyotik yeterlidir; doku perfüzyonu korunduğundan cerrahi debridman ertelenebilir veya hiç gerekmez
    • B)Tip I polimikrobiyel, Tip II monomikrobiyel GAS kaynaklıdır; tedavi acil cerrahi debridman + geniş spektrumlu antibiyotik + vankomisin + klindamisin ve destekleyici bakımdır
    • C)Klindamisin gereksizdir; β-laktam tek başına hem bakteriyi öldürür hem de yüksek bakteri yükünde toksin sentezini tümüyle durdurabilir
    • D)Etken yalnızca Clostridium perfringens'tir; krepitasyonlu bu tabloda tedavi hiperbarik oksijenle sınırlıdır, antibiyotik ve cerrahi gerekmez
    • E)Cerrahi yalnız sepsis geliştiğinde düşünülür; lokalize görünen lezyonda antibiyotikle izlem yeterlidir ve erken eksplorasyon zararlı olur
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: B) Tip I polimikrobiyel, Tip II monomikrobiyel GAS kaynaklıdır; tedavi acil cerrahi debridman + geniş spektrumlu antibiyotik + vankomisin + klindamisin ve destekleyici bakımdır

    NEKROTIZAN FASIIT (NF) — fasya ve subkütan dokunun hızla ilerleyen nekrotizan infeksiyonu; SAATLER İÇİNDE YAYILIR (cm/saat); mortalite %20-30+; TIBBİ ACİL — gecikme=ölüm. SINIFLAMA (TUS klasik): 1) TİP I (poli-mikrobiyel, aerob+anaerob) — %70-80; perineum/karın/perirektal/abdominal yara/cerrahi sonrası; gram positif kok (Strep, Staph) + gram negatif basil (E. coli, Klebsiella) + anaerob (Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium); diyabet+pVAH risk; FOURNIER GANGRENİ — perineum/skrotal/perianal NF tip 1 alt grubu (TUS klasik!). 2) TİP II (monomikrobiyel) — Streptococcus pyogenes (Grup A streptokok — GAS) %90, ± Staphylococcus aureus (MRSA dahil); genç sağlıklı kişide; minor travma (çürük, cilt çatlağı, varicella, IM enjeksiyon, hatta hiçbir yok); 'flesh-eating bacteria' medya terimi; TOKSİK ŞOK SENDROMU eşlik edebilir. 3) TİP III — Vibrio vulnificus (deniz teması, çiğ midye/ostre tüketimi, karaciğer sirozlu hasta) veya Aeromonas (tatlı su); bülen lezyon+hızlı ilerleme. 4) TİP IV — fungal (zigomiketler — Mucor; immün baskı, diyabet). VİRÜLANS — S. PYOGENES (TUS önemli): 1) M PROTEİNİ — anti-fagositik, klasik virülans; M1+M3 serotipi NF/STSS ile ilişkili; otoimmün romatizmal ateş (M5,18) ile farklı serotipler. 2) HYALURONIK ASİT KAPSÜL — 'kendi-self' kamuflaj (insan dokusunda zaten var). 3) STREPTOLYSIN O (oksijene duyarlı, antijenik — ASO antikor) ve S (oksijene dayanıklı, antijenik değil) — hemoliz+sitoliz. 4) PIROJENİK EKZOTOKSİNLER A,B,C (SpeA, SpeB, SpeC — SUPERANTIJENLER; HLA-II ile TCR Vβ'yi spesifik olmayan çapraz bağlar → T hücre %5-30 aktivasyonu → SİTOKİN FIRTINA — TNF, IL-1, IL-6, IFNγ → KAPILLER KAÇAK+ŞOK = STREPTOKOK TOKSİK ŞOK SENDROMU; SpeB — sistein proteaz, doku invazyon — NF). 5) DNAse B, hyaluronidase, streptokinase — doku yayılım. 6) C5a peptidaz — kompleman kaçınma. KLİNİK NF: 1) Saatlerle başlayan KLİNİK BULGUDAN ORANTISIZ ŞİDDETLİ AĞRI (klasik 'pain out of proportion' — TUS!); 2) Eritem+ödem hızla yayılır; 3) Cilt rengi koyulaşır (mor-siyah ekimoz), büller (HEMORAJIK BÜLLER prognostik kötü gösterge), krepitasyon (gaz — Clostridium, mikst anaerob; tip II nadiren), nekroz, hipoestezi (sinir nekrozu), kötü koku; 4) SİSTEMİK: ateş, taşikardi (orantısız) → hipotansiyon, ŞOK; tip II'de STSS — multipl organ yetmezliği; 5) Laboratuvar — lökositoz, sol kaymış, CRP belirgin yüksek, CK belirgin yüksek (kas tutulumu — miyozit/miyonekroz), kreatinin+ABY, koagülopati. LRINEC SKORU (laboratuvar parametre; CRP+WBC+Hb+Na+Cr+glukoz; ≥6 düşündürücü, ≥8 yüksek olasılık — yardımcı ama klinik kararı geciktirme!). TANI: KLINIK+CERRAHI EKSPLORASYON (kesin tanı — operatif inceleme); BT/MR yardımcı (yumuşak doku gaz, fasya boyunca sıvı; ancak görüntülemeden ÖNCE şüphede operasyon — gecikme=ölüm); 'finger test' cerrahide (fasya kolay parmakla ayrılır, kanama olmaz, gri-pürülan/kötü kokulu eksüda — pozitif). Gram boyama+kültür+anaerob. TEDAVİ — AGRESİF KOMBINE 3 AYAK (TUS klasik): 1) ACİL CERRAHİ DEBRİDMAN — hayat kurtarıcı; geniş eksizyon nekrotik dokuya kadar (gerekirse amputasyon); seri (her 12-24 sa) tekrar — yeni nekroz takip; KAYNAK KONTROLÜ olmadan antibiyotik başarısız (TUS klasik!). 2) AMPİRİK GENİŞ SPEKTRUM IV ANTIBIYOTIK: A) GENİŞ kapsama (gram+, gram-, anaerob): meropenem 1 g q8h IV veya piperasilin-tazobaktam 4.5 g q6h ya da seftriakson+metronidazol; B) MRSA + GAS örtüsü: + VANKOMİSİN ya da linezolid; C) GAS TOKSİN SENTEZİ AZALTAN: + KLİNDAMİSİN 600-900 mg q8h IV — KRİTİK! (klindamisin protein sentezini 50S ribozom üzerinde durdurur → ekzotoksin üretimi azalır → toksisite hafifler; klasik 'Eagle effect' — yüksek inokulumlu olgular β-laktam'a stationary phase düşük yanıt, klindamisin in vivo aktif; gazlı gangrende de aynı mantık). De-eskale tanı sonrası: monomikrobiyel GAS → penisilin G+klindamisin. 3) DESTEKLEYİCİ — masif sıvı resüsitasyonu, vazopressör, transfüzyon, mekanik ventilasyon (ARDS), hemodializ, glisemi kontrolü, beslenme. 4) IVIG — STSS-bağıntılı NF'de düşünülebilir (toksin nötralizasyonu; gözlemsel; rutin önerilmez ama ağır olguda kabul edilebilir 1 g/kg gün 1, 0.5 g/kg gün 2-3). 5) HİPERBARİK OKSİJEN — yardımcı (anaerobik aktiviteyi inhibe eder, hipoksik doku) ama cerrahinin yerini almaz, transferi geciktirmemeli — kanıt değişken, eldede mevcutsa kullan. KORUMA: erken tanı+tedavi, diyabetik+immün baskılı yara bakımı, ev içi minor yaranın temiz tutulması; Varicella aşısı (post-varicella NF azalır). POST EXPOSURE — invaziv GAS index vakası ev içi yakın temasa antibiyotik profilaksi tartışmalı (CDC bazı yüksek riskli durumlarda öneriyor — yenidoğan, yaşlı temaslı). Tip III V. vulnificus: kabuklu deniz hayvanını TAM PİŞMİŞ ye, sirozlu hasta çiğ midye yememeli (Murray, Mandell, IDSA SSTI 2014).

11. Soru 11Orta

    Kuş besleyen ve kümeslerle uğraşan bir hastada kuru öksürük, baş ağrısı ve atipik pnömoni gelişiyor; akciğer grafisinde dağınık infiltrasyonlar var ancak balgam Gram boyamasında etken görülemiyor. Etken zorunlu hücre içi, hücre duvarında muramik asit içermeyen ve elementer cisim-retiküler cisim döngüsüyle çoğalan bir bakteridir. Kuş teması ile ilişkili bu atipik pnömoni etkeni aşağıdakilerden hangisidir?

    • A)Chlamydia psittaci
    • B)Mycoplasma pneumoniae
    • C)Legionella pneumophila
    • D)Coxiella burnetii
    • E)Streptococcus pneumoniae
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: A) Chlamydia psittaci

    Kuş teması, atipik pnömoni ve zorunlu hücre içi, elementer cisim-retiküler cisim gelişim döngüsü gösteren bakteri Chlamydia psittaci (psittakoz/ornitoz) için tipiktir; bu etken kuşlardan inhalasyonla bulaşır, hücre dışında elementer cisim olarak bulunur, hücreye girip retiküler cisme dönüşerek çoğalır ve ATP'yi konaktan alan bir enerji paraziti olduğundan klasik standart besiyerinde üremez. Mycoplasma pneumoniae genç erişkinde atipik pnömoni yapar ama kuş teması ve elementer cisim döngüsü yoktur, hücre duvarı tümden yoktur. Legionella pneumophila su kaynaklıdır, gümüş boyamayla görülür. Coxiella burnetii Q ateşi yapar, çiftlik hayvanı/doğumla ilişkilidir. Streptococcus pneumoniae tipik lober pnömoni yapar. Kuş teması ve elementer cisim-retiküler cisim döngüsü Chlamydia psittaci'yi işaret eder. Murray, psittakozu Chlamydia psittaci ve kuş teması ile tanımlar.

12. Soru 12Orta

    Dışkı kültüründe hareketli, gram negatif kavisli (virgül şekilli), laktoz negatif basil üreyen, ani başlayan masif sulu pirinç-suyu ishal olan seyahat öyküsü hastasında EN UYGUN primer tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

    • A)Sadece antibiyotik (seftriakson)
    • B)Agresif oral ve/veya IV rehidratasyon + doksisiklin tek doz (yardımcı)
    • C)Anti-motilite (loperamid) tek başına
    • D)Sadece gözlem - kendiliğinden düzelir
    • E)Vankomisin oral
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: B) Agresif oral ve/veya IV rehidratasyon + doksisiklin tek doz (yardımcı)

    KOLERA (Vibrio cholerae): gram negatif kavisli basil, hareketli (tek polar flagella), oksidaz pozitif, serotipler O1 + O139 toksijenik. Asit duyarlı (mide geçişi için yüksek inokulum gerek). Patogenez: kolera toksini (AB toksin) → GM1 ganglioside → Gs aktive → adenilat siklaz → cAMP ↑ → aktif Cl⁻ sekresyon (CFTR), Na+ ve su paraselüler → MASİF SULU DİYARE (pirinç-suyu görünümü - mukus parçaları içerir), kokusuz. Günde 10-20 L kayıp → şiddetli dehidratasyon, hipokalemi, metabolik asidoz, saatler içinde şok ve ölüm. TEDAVİ ANA İLKESİ: AGRESİF SIVI VE ELEKTROLİT RESÜSITASYONU - hayat kurtarıcı. ORAL REHİDRATASYON SOLÜSYONU (ORS - WHO formülü, 75 mmol Na/L) hafif-orta dehidratasyon için yeterli; şiddetli - IV RINGER LAKTAT (orta-ağır dehidratasyon bolus 30 mL/kg ilk 30 dk, sonra idame). Antibiyotik TEDAVİ SÜRESİNİ ve BULAŞICILIĞI AZALTIR (mortalitede primer etken değil, sıvı başta): DOKSİSİKLİN TEK DOZ 300 mg (yetişkin), alternatif azitromisin (gebe, çocuk), siprofloksasin. Bakım: el hijyeni, temiz su, sanitasyon, oral kolera aşısı (Dukoral, Shanchol) seyahat/risk toplulukları.

13. Soru 13Zor

    Aşağıdaki mantar ve dokudaki karakteristik histolojik bulgu eşleştirmelerinden hangisi DOĞRUDUR?

    • A)Coccidioides immitis - dokuda sferül (içinde endosporlar)
    • B)Cryptococcus neoformans - tomurcuklanan büyük maya kapsülsüz
    • C)Aspergillus - geniş açılı dallanma, asseptat hif
    • D)Mucor - dar açılı dallanma, septalı hif
    • E)Candida - hifsiz sadece tek hücre
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: A) Coccidioides immitis - dokuda sferül (içinde endosporlar)

    DİMORFİK MANTARLAR — vücut sıcaklığında (37°C) maya, çevre sıcaklığında (25°C) küf. KARAKTERISTIK DOKU FORMLARI: (1) HISTOPLASMA CAPSULATUM — küçük intrasellüler maya (makrofaj içinde, 2-4 µm; Mississippi, Ohio nehir vadileri, kuş/yarasa dışkısı). Akciğer + dissemine. (2) BLASTOMYCES DERMATITIDIS — geniş tabanlı tomurcuklanan maya (8-15 µm; Ohio, Mississippi). (3) COCCIDIOIDES IMMITIS — DOKUDA SFERÜL (10-100 µm, içinde endosporlar; Güneybatı ABD, Meksika, Arizona). Toprak/toz inhalasyonu. AIDS hastalarında dissemine. (4) PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS — gemi dümeni (mariner's wheel) maya (Latin Amerika). (5) SPOROTHRIX SCHENCKII — sigara şeklinde (cigar-shaped) maya, lenfokutanöz nodül (gül dikeni). (6) TALAROMYCES (Penicillium) MARNEFFEI — septalı maya (Güneydoğu Asya, AIDS). (7) CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS — kapsüllü maya, India ink veya mukikarmin (kapsül kırmızı), Cryptococcus latex agglutinasyon antigen testi (LCAT). Akciğer + menenjit (AIDS). (8) ASPERGILLUS — septalı, dar açıyla dallanmış (45°) hifler, ANGIO-INVASIVE. Galaktomannan antijeni. (9) MUCORMYCOSIS (Mucor, Rhizopus) — septasız (asseptat), geniş açılı (90°) dallanma, ANGIO-INVASIVE, mukor sinir/orbita rinoserebral DM ketoasidoz hastasında, hızla nekroz. (10) CANDİDA — pseudohif + budding maya. TANI: KOH preparat, kültür (Sabouraud), serolojik (komplemän fiksasyon, EIA), antijen testi (Histoplasma idrar antijeni, beta-D-glukan, Aspergillus galaktomannan, Cryptococcus LCAT). TEDAVİ: itrakonazol (orta), amfoterisin B (ağır), flukonazol (Coccidioides menenjit için), echinocandin (Candida, Aspergillus), voriconazol (invaziv aspergillosis 1.tercih), POSACONAZOL (mucor da).

14. Soru 14Zor

    Toplumda tarama amaçlı yapılan bir testin DUYARLILIĞINI azaltmadan SPESİFİTESİNİ artırmak için aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi EN UYGUNDUR?

    • A)Test eşik değerini düşürmek (cut-off ↓)
    • B)Pozitif sonuçları daha spesifik bir konfirmasyon testiyle doğrulamak (seri test)
    • C)Test sayısını paralel yaparak çoğaltmak
    • D)Popülasyonda prevalansı artırmak
    • E)Yalnızca hasta görünenlere test yapmak
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: B) Pozitif sonuçları daha spesifik bir konfirmasyon testiyle doğrulamak (seri test)

    TANI TESTİ KESME DEĞERİ (cut-off) ile sensitivite-spesifite arasında TRADE-OFF var (ROC eğrisi). Cut-off ↑ → sensitivite ↓, spesifite ↑ (örn. troponin yüksek değer alırsanız sadece kesin MI yakalarsınız ama hafif olguları kaçırırsınız). Cut-off ↓ → sensitivite ↑, spesifite ↓. SERİ (SEQUENTIAL) TEST: önce duyarlı tarama testi pozitif → sonra spesifik doğrulama testi. ÖRNEK: HIV — ELISA (yüksek sensitivite, tarama) → Western blot/immunoassay konfirme (yüksek spesifite). SİFİLİZ — VDRL (sensitif, yalancı pozitif olabilir) → FTA-ABS/TPHA (spesifik). HEPATIT C — anti-HCV → HCV RNA. SERİ TESTİN ETKİSİ: NET SPESİFİTE ARTAR (her iki test pozitif olmalı), NET SENSİTİVİTE BİR MİKTAR DÜŞER (ilk test atlandıysa zincir kırılır). PARALEL TEST: iki testi aynı anda yap, herhangi biri pozitifse hasta (sensitivite ↑, spesifite ↓ — acil/tarama amaçlı). Soruda 'sensitiviteyi azaltmadan spesifite ↑' istendi → seri test ideal cevap. NEGATİF SONUÇLAR — tek testle yeterli (yüksek NPV varsa); pozitif sonuçlar — doğrulama gerek.

15. Soru 15Zor

    Bir antiviral ilacın etki mekanizması araştırılırken, ilacın bir nükleozid analoğu olduğu ve yalnızca herpes simpleks virüsünün kodladığı timidin kinaz enzimi tarafından fosforillenerek aktifleştiği görülüyor. Aktif formu viral DNA polimerazı inhibe edip zincir sonlanmasına yol açan bu seçici antiviral aşağıdakilerden hangisidir?

    • A)Asiklovir
    • B)Gansiklovir
    • C)Foskarnet
    • D)Oseltamivir
    • E)Ribavirin
    Cevabı ve açıklamayı göster

    Doğru cevap: A) Asiklovir

    HSV'nin kendi timidin kinazıyla seçici olarak monofosfata fosforillenen, ardından konak kinazlarıyla trifosfata dönüşüp viral DNA polimerazı inhibe ederek zincir sonlanması yapan nükleozid analoğu asiklovirdir; bu seçici aktivasyon ilacın enfekte hücrelerde yoğunlaşmasını ve düşük toksisitesini sağlar. Gansiklovir esas olarak CMV'ye karşı kullanılır ve CMV UL97 kinazı ile aktive olur. Foskarnet pirofosfat analoğudur ve fosforilasyon gerektirmez. Oseltamivir nöraminidaz inhibitörü, ribavirin ise farklı mekanizmalı bir analogdur. HSV timidin kinazıyla aktivasyon asiklovire özgüdür. Murray, asikloviri HSV timidin kinazıyla aktive olan seçici antiviral olarak tanımlar.